唐敬孝

(沂源縣人民醫(yī)院，山東沂源256100)

髕骨粉碎性骨折如治療不當，常發(fā)生膝關節(jié)粘連、活動受限等。2008年6月以來，我們采用形狀記憶合金環(huán)抱器內固定治療髕骨粉碎性骨折31例，療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髕骨粉碎性骨折31例，男21例、女10例，年齡21～60歲，受傷至治療時間為30min～7 d;骨折為間接暴力所致7例，直接暴力24例;均經X線檢查確診。其中開放性骨折2例，閉合性骨折29例;髕骨上極粉碎性骨折13例，中下極粉碎性骨折17例;伴有同側小腿腓骨骨折1例。

1.2 手術方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，患肢驅血后于大腿中部上止血帶;取髕前橫弧形切口，凸面向下;切開皮膚皮下組織，向上下翻開皮瓣，徹底顯露骨折斷端、髕骨上下極及兩側支持帶;清除骨折斷端及關節(jié)內的積血塊及嵌入的軟組織，禁止剝離髕腱擴張部及髕前韌帶骨膜;根據解剖關系進行復位，用兩把巾鉗臨時夾持固定，再用可吸收線或粗絲線行髕骨周圍環(huán)形縫合固定;從擴張部探查髕骨關節(jié)面平整后，縫合兩側髕韌帶擴張部及髕前筋膜;選擇大小適合的髕骨記憶合金環(huán)抱器，先在0～4℃冰鹽水中浸泡5min以上，用專用撐開鉗將環(huán)抱器各功能支均勻撐開;根據功能支預計固定髕骨上下緣的位置，以尖刀切開股四頭肌及髕韌帶的髕骨附著處0.1cm;將各功能支刺入預先切好的小口內，雙手拇指緊壓環(huán)抱器的腰部，使其緊貼髕骨［1］;用40～50℃熱鹽水熱敷，環(huán)抱器各功能支即刻收縮，并持續(xù)產生自加壓力，牢固固定骨折碎塊;屈伸膝關節(jié)，檢查固定是否牢靠;如無異常，逐層縫合切口。術后48 h開始主動練習股四頭肌收縮、屈伸膝關節(jié)，活動范圍逐日遞增，患肢禁止負重6～8周。骨折粉碎嚴重者及軟組織損傷嚴重者，術后用下肢夾板固定3周后拆除，主動進行膝關節(jié)功能鍛煉。

2 結果

本組術后隨訪3～18個月，平均11個月，均未出現骨不連及骨折再移位;根據陸裕樸等［2］療效評定標準，療效為優(yōu)(關節(jié)功能正常，無疼痛，屈伸及下蹲無困難)28例，良(膝關節(jié)活動接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，行走自如)2例，可(膝關節(jié)屈曲受限，但大于90°，走平路無跛行，上下樓及下蹲不便)1例。最后30例行環(huán)抱器取出術，手術操作簡單，無取出困難及功能支折斷者;1例術后再次遭遇車禍死亡，環(huán)抱器未取出。

3 討論

髕骨骨折是關節(jié)內骨折，粉碎性骨折難以滿意復位，骨折畸形愈合或內固定不牢常致術后再移位，極易發(fā)生膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎［3，4］。因此，髕骨骨折的治療原則是關節(jié)面復位平滑，內固定適當有力，早期關節(jié)活動，防止股四頭肌粘連［5］。

傳統(tǒng)的內固定材料有環(huán)形的鋼絲或絲線、張力帶鋼絲、單純克氏針等，但這些內固定材料強度差，不能對抗骨折斷端產生的張力;克氏針過長或針尾翻轉致皮膚刺痛，有時甚至刺破皮膚，導致感染;張力帶鋼絲內固定可出現克氏針滑脫或鋼絲斷裂致內固定失敗或二次骨折的可能，且操作復雜，尤其是下極粉碎性骨折不易固定［6］，對嚴重骨質疏松患者更應慎用;鋼絲或絲線環(huán)扎雖能使骨折塊向中心聚攏復位，但不能對抗股四頭肌收縮或屈膝時所產生的分離力，易致術后骨折再移位，且必須輔以足夠長時間的外固定限制膝關節(jié)活動［7］;髕骨部分或全部切除，破壞了膝關節(jié)的正常解剖功能，使關節(jié)力學傳導紊亂，致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生［8］。

采用記憶合金環(huán)抱器內固定，充分利用了記憶合金的獨特性能，其材質穩(wěn)定，具有優(yōu)異的生物相容性、高抗磨損及腐蝕性、高抗疲勞性;且手術操作簡單，骨折解剖復位率高，外形貼合髕骨表面，沒有銳利突起;其功能支所產生的主動、向心、持續(xù)的回復力均勻分布在整個髕骨粉碎骨塊上，變張力為壓力，有效防止骨折分離;手術簡單易行，有效減少了手術時間及人為損傷，可早期進行功能鍛煉，有效防止關節(jié)周圍組織攣縮和關節(jié)軟骨退化，將骨折并發(fā)癥降至最低。本研究采用形狀記憶合金環(huán)抱器內固定治療髕骨粉碎性骨折31例，術后隨訪3～18個月，均未出現骨不連及骨折再移位;其療效評定為優(yōu)28例、良2例、可1例。這表明形狀記憶合金環(huán)抱器內固定治療髕骨粉碎性骨折，可提高骨折解剖復位率及骨折愈合率，且并發(fā)癥少。

注意事項:①術前患側膝關節(jié)取伸直位，清理關節(jié)腔內積血，顯露骨折部位要完全。②術前環(huán)抱器的選擇很重要，應盡量避免選擇過大的環(huán)抱器，以環(huán)抱器內徑較髕骨直徑小10%～20%為準。③如骨折碎塊較多，可先將骨折塊用絲線或可吸收線臨時固定，自髕韌帶擴張部探查，在保證髕股關節(jié)面解剖復位后，再進行環(huán)抱器操作。④如骨折復位不滿意，局部可用冰鹽水紗布濕敷后取出環(huán)抱器再次操作放置。⑤環(huán)抱器復位后在直視下屈伸膝關節(jié)，觀察固定是否牢固。

［1］李純志，吳岳嵩，趙宏.聚髕器治療髕骨冠狀粉碎骨折38例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(1):280.

［2］陸裕樸，徐來登.部分切除術治療髕骨橫斷骨折及一端粉碎性骨折的遠期療效［J］.中華骨科雜志，1985，5(5):280.

［3］王仁，許碩貴，張春才，等.Ⅲ型聚髕器治療粉碎性髕骨骨折［J］.中華實用醫(yī)學，2003，5(3):34-35.

［4］Grelsamer RP，Weinsearch CH.Applied biomechanics of the patella［J］.Clin Orthopaed Relat Res，2001，(389):9-14.

［5］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:748-749.

［6］明立功，明新杰，明新廣，等.髕骨骨折306例手術治療體會［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15(5):373-734.

［7］陳雷，葉澄宇.橫向穿針鋼絲環(huán)扎加“8”字內固定治療髕骨粉碎性骨折［J］.中華矯形外科雜志，2001，8(5):501-511.

［8］Galla M，Lobenhoffer P.Patella fractures［J］.Chirurg，2005，10(11):987-997.