阮 君，劉小玲，朱敬松

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450052)

鼻出血是耳鼻喉科的常見急診，臨床上大多可經(jīng)止血藥物、前后鼻孔填塞等常規(guī)治療即可達止血目的。對于反復(fù)前后鼻孔填塞無效，出血量較大，且易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的難治性鼻出血，治療較棘手。2005年8月～2010年4月，我們采用超選擇性頸外動脈栓塞治療難治性鼻出血19例，取得顯著效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 難治性鼻出血19例，男12例，女7例;年齡18～56歲，平均45歲;其中外傷性出血4例，高血壓性鼻出血3例，慢性鼻竇炎3例，鼻咽癌出血2例，無明顯原因7例。單側(cè)鼻出血13例，雙側(cè)鼻出血4例，反復(fù)交替出血2例;出血時間3～7 d，出血量400～800 ml，均經(jīng)常規(guī)止血治療無效。患者均行輸血四項、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、胸片、出凝血時間、凝血酶原時間檢查，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 設(shè)備應(yīng)用美國GE公司數(shù)字減影血管造影機(DSA)、4 F血管鞘及獵人頭導(dǎo)管、0.035 inch超滑導(dǎo)絲，對比劑使用，栓塞劑采用明膠海綿?；颊咝g(shù)前均禁食、會陰部備皮，肌注鹽酸哌替啶100 mg?；颊哂贒SA檢查床上取仰臥位，行心電氧和動態(tài)血壓監(jiān)測，靜脈維持通路。雙側(cè)腹股溝區(qū)碘伏消毒，鋪無菌洞巾;2%利多卡因行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈。穿刺成功后，置入4 F血管鞘;全身肝素化后，在導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下將獵人頭導(dǎo)管送至頸外動脈;使用非離子型碘對比劑碘佛醇行高壓造影，觀察上頜動脈、面動脈走行，尋找出血部位(直接征象是對比劑外溢，間接征象是病變供血動脈增粗、迂曲或紊亂等);明確出血動脈或可疑出血動脈后，將導(dǎo)管超選至該責(zé)任動脈;再次造影明確部位后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注栓塞劑(明膠海綿顆粒)與碘佛醇混懸液栓塞出血動脈，直至透視下出血動脈血流緩慢、停止、遠端分支無造影劑充盈;再用明膠海綿條塊栓塞該動脈主干，復(fù)查造影責(zé)任動脈遠端不顯示。同法行對側(cè)頸外動脈分支上頜動脈及面動脈栓塞治療。術(shù)畢，拔鞘管，加壓包扎穿刺點，臥床休息24 h，右下肢制動8 h;注意觀察穿刺點的出血情況，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，對癥處理不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

本組均栓塞成功，栓塞后出血停止，即時止血率達100%;術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后隨訪1個月無復(fù)發(fā)出血;并發(fā)面頰部軟組織腫脹9例，張口困難6例，面神經(jīng)麻痹2例，嚼肌疼痛1例，均自行恢復(fù)。

3 討論

鼻出血是臨床常見的病癥之一，可由鼻腔局部炎癥、外傷引起，亦可由腫瘤、高血壓、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥等全身疾病所致［1］。局部原因鼻出血多為單側(cè)，全身疾病所致鼻出血多為雙側(cè)同時或交替出血，嚴(yán)重者可危及生命。常規(guī)止血方法包括局部止血藥物、激光燒灼法和化學(xué)藥物燒灼法、冷凍止血法等;當(dāng)出血部位不明、出血量多或出血部位較深時，可應(yīng)用前后鼻孔填塞術(shù)或鼻咽填塞術(shù)，但易引起感染等多種并發(fā)癥;如仍不能止血，則可考慮采用超選擇性頸外動脈栓塞術(shù)［1，2］。

鼻出血時的主要供血動脈［3］為頸外動脈分支上頜動脈、面動脈，以上頜動脈最常見;DSA檢查可明確供血動脈及出血部位，而明確供血動脈及出血部位則是栓塞治療的前提。造影時，出血的直接征象是對比劑外溢，但并不是所有患者都可見到此征象。一方面是因為患者均在鼻腔填塞凡士林紗布的情況下行動脈造影檢查，此時破裂的小動脈可暫時閉塞而無對比劑外溢;另一方面是出血后血管痙攣或血栓形成，也可以無對比劑外溢。由于鼻腔存在豐富的側(cè)支循環(huán)，頸外動脈的各分支之間可形成交通，若只栓塞一側(cè)供血動脈，可能達不到止血目的，故常規(guī)行雙側(cè)動脈栓塞，止血效果更可靠。本組患者均行雙側(cè)供血動脈栓塞。徐強等［4］認(rèn)為，動脈栓塞止血可有效控制鼻出血，且創(chuàng)傷小、止血迅速徹底、并發(fā)癥少。文獻報道［5］，動脈栓塞術(shù)治療難治性鼻出血有顯著的療效，止血效果達71%～100%，本組患者止血率達100%，亦未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中常用明膠海綿作為栓塞劑，其為一種中效栓塞劑，可被機體完全吸收，一段時間后閉塞的血管可以再通。

我們認(rèn)為，與常規(guī)治療方法相比，動脈栓塞術(shù)具有以下優(yōu)勢:①直接顯示出血部位，即時診斷、即時治療、即時明確治療效果，整個檢查、治療過程清楚、有效而迅速;②超選擇性動脈栓塞可使創(chuàng)傷盡可能減小;③如有再次出血，可反復(fù)進行治療;④適應(yīng)證廣泛，對前后鼻孔填塞仍不能止血的各種原因大出血均可行栓塞治療。

［1］辛勇通，魏鼎泰，林施峰，等.超選擇性頸外動脈分支栓塞術(shù)在頭頸部疾病中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15(6):330.

［2］張桂敏，張玉庚.超選擇動脈栓塞術(shù)治療難治性耳鼻出血十例［J］.天津醫(yī)藥，2009，37(4):352.

［3］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1239.

［4］徐強，黃優(yōu)華，沈濤，等.難治性鼻出血的血管內(nèi)栓塞治療的臨床應(yīng)用［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13(6):868-869.

［5］楊德久，陳俊卯，張萬壯，等.介入動脈栓塞治療頑固性鼻出血［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2006，3(1):39-41.