趙希學(xué)，袁慶忠，潘國政，崔 濤，丁鵬鵬

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營 257034)

甲狀腺微小癌是指腫瘤最大直徑≤10 mm、伴有或不伴有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多無臨床癥狀。2005年 1月 ～2009年 12月，我科收治經(jīng)病理證實的甲狀腺微小癌 46例。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:46例患者中，男 13例、女 33例，年齡 30～74歲、中位年齡 47歲。術(shù)前診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 20例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化 6例，甲狀腺瘤 10例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 3例，甲狀腺癌 7例。2例伴有頸部淋巴結(jié)腫大。術(shù)前均行頸部甲狀腺 B超檢查，33例存在微小鈣化灶。術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小癌直徑 1～10 mm，平均 7.1 mm;其中 1～5 mm 20例，＞5～10mm 26例。石蠟切片病理檢查:甲狀腺乳頭狀微小癌 44例，髓樣癌 1例，濾泡樣癌1例。

治療方法:45例行患側(cè)腺葉 +峽部全切、對側(cè)次全切除，1例雙側(cè)者行一側(cè)腺葉 +峽部 +對側(cè)保留上極 0.5 cm×1.0cm腺體組織。功能性頸清掃 2例，第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)切除 5例，Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)切除 2例。

結(jié)果:46例均得到隨訪，時間 1～47個月，平均 11個月。1例術(shù)后 1個月發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行第 2次手術(shù)功能性頸清掃，其余 45例未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討論:甲狀腺微小癌因腫瘤體積小，多位于甲狀腺深部組織，且有些患者并存有甲狀腺機能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或甲狀腺瘤等良性疾病，查體時往往難以發(fā)現(xiàn)。甲狀腺微小癌發(fā)病率隨年齡增高而增加，兒童少見，可能與小于 15歲的兒童乳頭狀癌惡性程度高，發(fā)展快，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，就診時已長大或轉(zhuǎn)移有關(guān)。高頻彩超能夠發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)中的砂粒樣微鈣化是診斷甲狀腺乳頭狀癌特異性較高的指標(biāo)，文獻(xiàn)報告符合率 53%～90%。但對于超聲圖像不典型的病灶，尤其是直徑小于 5 mm的微小癌，診斷仍有困難。B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率達(dá) 90%，但與操作者水平有關(guān)。術(shù)者與超聲科醫(yī)師及時溝通，對甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化情況及有無包膜、血流情況進(jìn)行分析，結(jié)合術(shù)后病理診斷，對早期診斷甲狀腺癌很有幫助。朱蓓琳等報告超聲對甲狀腺微小癌的檢出率 99.01%，超聲診斷與病理診斷符合率 92.08%，且超聲檢查無創(chuàng)，易反復(fù)操作，成本低，患者易于接受。

甲狀腺微小癌由于其特殊的生物學(xué)特性，治療意見不一。國內(nèi)多數(shù)外科醫(yī)師傾向于腺葉+峽部切除 +對側(cè)次全切除，至于是否行功能性頸清掃，則決定于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，如發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則行再次手術(shù)治療。因甲狀腺癌存在多發(fā)病灶，手術(shù)范圍不宜太小。許多西方國家主張行甲狀腺全切或近全切除作為治療甲狀腺微小癌的方法，術(shù)后服甲狀腺素替代治療。本文多采用與患者或家屬溝通，提供個體化治療方案供患者或家屬選擇。1例雙側(cè)同時微小癌患者，應(yīng)本人要求行保留一側(cè)上極約 0.5 cm×1.0 cm正常腺體組織，并行功能性頸清掃。對于術(shù)中冰凍切片不能確定良惡性者，與家屬溝通，行石蠟切片，確診后再行手術(shù)治療。Noguchi等對 867例甲狀腺微小癌進(jìn)行了平均 12.8 a的隨訪和研究認(rèn)為，對術(shù)前臨床上無頸部淋巴結(jié)腫大的甲狀腺微小癌行甲狀腺全切或常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃無必要。本文僅對部分Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大者進(jìn)行切除。若Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則對Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，共清掃Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 區(qū)淋巴結(jié) 59枚，轉(zhuǎn)移 16枚，轉(zhuǎn)移率 27.12%。因此，我們認(rèn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)腫大淋巴結(jié)應(yīng)切除送冰凍，若陽性則行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃。李小龍等報告微小癌 90%以Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移為第 1站，極少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，我們認(rèn)為甲狀腺微小癌有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù);對于未觸及淋巴結(jié)腫大者，不宜做預(yù)防性頸清掃。