周 瑩 楊茯苓 西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安 710003)

小兒遺尿癥近 10年發(fā)病率有所增高。本科從2003年4月至 2010年1月在門診接診遺尿癥患兒3372例,并對遺尿癥患兒進(jìn)行了全面的檢查和追蹤、隨訪及中藥、推拿治療。對遺尿癥患兒的臨床表現(xiàn),實驗室檢查、家族遺傳史進(jìn)行了全面分析。提示兒科醫(yī)生對其高度重視,提高遺尿癥患兒的生活質(zhì)量,防止心理疾病的發(fā)生。

臨床資料 3372例患兒均以遺尿為主訴就診。其中男性 1872例,女性 1500例;年齡 3歲～5歲 939例,5～7歲 1107例,7～14歲 1326例;男:女比例為1.248:1;病程最長 15年,最短半年。地域分布:患兒來自陜西省境內(nèi)陜北、陜南、關(guān)中等地區(qū)。來自境外的患兒有河南、甘肅、山西等省。

臨床表現(xiàn) 患兒在 5歲以上睡眠中不自覺小便自遺,有睡眠較深,不易喚醒,在夢中排尿,尿后仍呈朦朧狀態(tài)。輕者數(shù)夜一次,重者則每夜多次。癥狀時輕時重,有的患兒持續(xù)到青春期才消失?；純号R床無排尿困難現(xiàn)象,小便常規(guī)檢查大部分患兒在正常范圍。臨床上77%以上的患兒有家族遺傳傾向,雙親中一方尿床44%的小兒患遺尿癥,雙親均有尿床的則 77%的小兒患遺尿癥。雙胞胎及同胞兄弟姐妹中發(fā)病率高。遺尿癥患兒合并尿頻、尿急泌尿系感染的 506例,占 15%。睡眠深、不易叫醒的 2698例占 80.1%。合并夜間磨牙、口臭、便秘、腹痛的 816例占 24.2%。合并納差、挑食、出汗多的 1113例占 33%。合并遺大便(無意識遺便)有 32例。學(xué)齡兒 80%伴有程度不同的心理障礙,男性患兒有攻擊行為和情緒不穩(wěn)定,大多數(shù)患兒表現(xiàn)為記憶力減退、學(xué)習(xí)成績不佳,不合群與他人溝通能力欠佳。

實驗室檢查 拍骶椎正位片,檢查是否有隱形脊柱裂。 3372例患兒均做 X線骶椎正位片:其中從第 4腰椎-第 1骶椎有陰性脊椎裂 42例,占 1.21%。第 5腰椎-第 1骶椎有隱性脊椎裂 1022例占 33.08%。第 4腰椎-第 2骶椎有隱性脊椎裂 28例占 0.83%。第 5腰椎-第 2骶椎有隱性脊椎裂 292例,占 8.65%。第 1骶椎-第 2骶椎有隱性脊椎裂 1748例占 51.83%。第 5腰椎-第 3骶椎有隱性脊椎裂 24例占 0.71%。無脊椎裂腰骶拍片正常的患兒有 216例,占 6.4%。②腹部 B超:做膀胱、腎臟、輸尿管的檢查。是否存在先天畸形。3372例患兒在做膀胱、雙腎、輸尿管 B超中發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎缺如的有 17例,5%的患兒合并程度不同的腎積水或一側(cè)輸尿管分離。③尿常規(guī)檢查:是否伴有泌尿系感染。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)隱血陽性合并泌尿系感染的患兒 506例占 15%左右。④腦電圖檢查:我們對 843例患兒(占25%)做腦電圖檢查,均在正常范圍。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》中小兒遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。小兒≥5歲睡眠狀態(tài)下不自主排尿≥2次 /周,持續(xù)時間＞6個月的小兒即可診斷。根據(jù)國際疾病分類定為 5歲后遺尿者為遺尿癥。2006年國際小兒尿控協(xié)會(International Children's Continence Society)將遺尿癥定義為:5歲以上兒童不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識排尿行為。

治療方法 中醫(yī)辨證分型:①腎氣不足型:表現(xiàn)為每晚多次尿床,尿清長味不大,平時在天氣寒冷時白天小便次數(shù)也會增多,面色蒼白,缺少光澤,神疲乏力,四肢發(fā)涼、怕冷,或下肢無力、膝軟,智力較同齡兒童稍差,舌質(zhì)淡苔白滑、脈細(xì)濡等證。本型患兒 528例占15.66%。②肺脾氣虛:表現(xiàn)為遺尿,夜尿多、白天尿量多即飲即尿、少氣懶言,神疲乏力,面色萎黃,食欲不振,大便不成形,稍動即汗出,舌淡苔薄白、脈細(xì)弱等證。本型患兒 948例占 28.11%。③肝經(jīng)濕熱型:主要表現(xiàn)為:夜間遺尿,夜尿次數(shù)多,每次尿量不多,但味腥臊,尿色較黃,兼見性情急躁易怒,好動。上課注意力不集中,學(xué)習(xí)成績差。面赤唇紅,口渴多飲水,大便干結(jié),舌紅苔黃、脈玄數(shù)等。本型患兒 1696例占 50.29%。④心腎不交型:表現(xiàn)為夢中遺尿,睡眠不安,夢寐難醒,煩躁叫擾,白天多動少靜,或手足心發(fā)熱,形體消瘦,納差挑食,大便不調(diào),舌尖紅有刺苔薄、脈細(xì)數(shù)。本型患兒200例占 5.93%。

治療方法 中藥治療:中成藥:健腦靈片(國藥準(zhǔn)字:Z19983046)藥物組成:五味子、柏子仁、鹿茸、白芍、酸棗仁、地黃、當(dāng)歸、肉蓯蓉、茯苓、川芎、人參、甘草。功效:滋陰補(bǔ)腎,鎮(zhèn)靜安神。縮泉膠囊(國藥準(zhǔn)字:Z19991039).藥物組成:山藥、益智仁、烏藥。功效:健脾益氣,補(bǔ)腎縮尿。以上中藥口服療程為 3個月。年齡3歲～5歲每天早晚服 2次每次各 3粒,5歲～7歲每天早晚服 2次每次各 4粒,7歲以上每天早晚服 2次每次各 5粒。

辨證加減 睡中遺尿,尿頻而量多,少氣懶言、神疲乏力、面色萎黃、食欲不振、大便不成形,舌質(zhì)淡,脈緩細(xì)屬脾腎陽虛型:加脾俞、肺俞、三陰交、百會、小天心。五心煩熱、煩躁易怒、形體消瘦,好動、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績不佳,口唇紅而干、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)。屬肝經(jīng)濕熱型:加肝經(jīng)腧穴、小天心、清天河水、退六腑、百會、倒捏脊。大便干燥加摩腹 2min。睡中遺尿,尿量多,尿色清,睡眠深不易叫醒,面色淡白,形寒肢冷、納差挑食、舌質(zhì)淡、苔白,脈沉遲無力屬腎氣不足型:加心經(jīng)(腧穴)腎經(jīng)(腧穴)小腸穴、百會、捏脊。夢中遺尿,白天多動少靜,夜寐不寧,記憶力差,五心煩熱,形體消瘦,舌紅苔少,脈沉細(xì)而數(shù)。屬心腎不交型:加心經(jīng)(腧穴 ),腎經(jīng) (腧穴)人中穴,百會,捏脊(從長強(qiáng)穴至大椎穴 )捏 10遍。以上手法治療:每天推拿一次,每次30min,連續(xù)治療 10d,可以休息 3～5d,療程 3個月。

療效標(biāo)準(zhǔn) 有效:經(jīng)治療患兒夜間小便能夠自控,夜尿明顯減少,其他伴隨癥狀明顯消失。無效:經(jīng)治療患兒遺尿癥狀時輕時重,夜間小便不能自控,其他臨床癥狀改善不明顯。

治療結(jié)果 3372例患兒經(jīng)以上推拿加中藥治療夜間能夠小便自控,夜尿明顯減少,其他伴隨癥狀明顯消失的患兒 3015例,約占 90%?；純哼z尿癥狀時輕時重,其他臨床癥狀改善不明顯有 357例,占 10%左右。

討 論 中醫(yī)對遺尿癥歷代醫(yī)家論述頗多?！鹅`樞、九針論》中指出“膀胱不約為遺溺”?！夺樉募滓医?jīng)》云:“虛則遺溺”?！吨T病源候論》也云:“遺尿者,此由膀胱有冷,不能約于水故也”?！队子准?小便不利證治》說:“小便自出而不禁者,謂之遺尿,睡中自出者,謂之尿床。此皆腎與膀胱虛寒也”?！督饏T翼》論述了遺尿的病機(jī)認(rèn)為“脾肺氣虛,不能約束水道而病不禁者”。《癥治匯補(bǔ)》則認(rèn)為:“遺尿又挾熱者,因膀胱火熱妄動,永不得寧,故不禁而頻來”?！鹅`樞?經(jīng)脈》云:“是肝所生者……遺溺、閉窿”。以上論述生動的描述了遺尿癥的病因和病機(jī),遺尿主要與腎和膀胱虛寒不能固攝有關(guān),此外也與肺脾肝等臟腑功能失常有關(guān)。西醫(yī)認(rèn)為:遺尿癥的發(fā)生與下列因素有關(guān):①大腦皮層、腦干、脊髓初級排尿中樞與支配膀胱、尿道的陰神經(jīng)、腹神經(jīng)、盆神經(jīng)、骶神經(jīng)發(fā)育延遲,傳導(dǎo)通路障礙,控制功能障礙。②膀胱功能發(fā)育延遲。③尿道關(guān)閉不全。④睡眠覺醒功能障礙。⑤抗利尿激素分泌減少。⑥家族遺傳。⑦精神、心理行為異常。我們臨床調(diào)研中發(fā)現(xiàn)很多 3歲以下的小兒已經(jīng)能自己控制小便,所以 3～5歲的患兒有 239例。學(xué)齡兒 80%伴有程度不同的心理障礙,男性患兒有攻擊行為和情緒不穩(wěn)定,大多數(shù)患兒表現(xiàn)為記憶力減退、學(xué)習(xí)成績不良,不合群與他人溝通能力欠佳。由于地域種族的不同,遺尿癥發(fā)病率也有區(qū)別。家庭經(jīng)濟(jì)條件及父母的文化素質(zhì)的不同,遺尿癥的發(fā)病情況也不同。又因遺尿癥給兒童造成生理、心理、精神上的嚴(yán)重危害,影響兒童的生長發(fā)育及心理發(fā)育,因此遺尿癥是兒童生長發(fā)育時期的重要疾病,應(yīng)該引起家長和兒科醫(yī)生的關(guān)注。祖國醫(yī)學(xué)的觀點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論是一致的。我們采取推拿療法治療小兒遺尿,是通過經(jīng)絡(luò)穴位的推、拿、按、揉、掐、摩等手法,根據(jù)臨床辨證分型進(jìn)行選穴、配穴,起到益腎固精止遺的作用。配合中藥口服治療遺尿癥取得了良好的療效,縮短了病程,減少了兒童心理疾病的發(fā)生,提高了兒童的生活質(zhì)量。通過以上治療,使遺尿癥患兒對戰(zhàn)勝疾病增加了信心,減少了青少年心理疾病的發(fā)生,解除了家長的后顧之憂。我們對 3372例患兒進(jìn)行了跟蹤隨訪,有 20%的患兒在治愈后的 1～2年里有復(fù)發(fā),我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患兒與生長發(fā)育有密切的關(guān)系,身高發(fā)育快的患兒易復(fù)發(fā),但是復(fù)發(fā)患兒的治療療程較第一次治療時間短,僅僅口服中藥就能緩解。隨著小兒的生長發(fā)育,臨床癥狀越來越輕。

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