于學燕，郭 帥，呂 艷，吳小燕，宼昌偉，謝 毅，周麗云

(山東省胸科醫(yī)院，濟南250013)

肺癌確診時多為中晚期，其治療策略以改善癥狀、提高生存質量及延長生存時間為主。中央型肺癌因腫瘤阻塞氣道致呼吸困難，易致阻塞性肺炎、肺不張，在失去手術機會時常規(guī)治療效果差強人意，很多患者生存質量欠佳。2008年1月～2010年10月，筆者采用經(jīng)支氣管鏡介入局部化療結合全身化療的方法治療晚期中央型肺癌，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇本院晚期肺癌住院患者60例，均經(jīng)電子支氣管鏡檢查并行支氣管活檢、刷檢，確診為晚期中央型肺癌。段以上支氣管明顯狹窄，伴氣管、葉段支氣管阻塞或不張。按患者就診先后順序經(jīng)隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組。治療組30例，男23例、女7例，年齡37～75(61．8±12．1)歲;非小細胞肺癌21例(鱗癌18例、腺癌2例、神經(jīng)內分泌癌1例)，小細胞肺癌9例;按照國際TNM分期［1］，Ⅲ期20例、Ⅳ期10例。對照組30例，男22例、女8例，年齡 40 ～73(63．2 ±8．6)歲;非小細胞肺癌23例(鱗癌20例、腺癌2例、腺鱗癌1例)，小細胞肺癌7例;TNM分期Ⅲ期22例，Ⅳ期8例。兩組患者均失去手術機會或不愿手術，其年齡、性別、癌細胞類型和分期以及病變部位具有可比性。

1．2 治療方法 治療組均選擇經(jīng)過OlympusBF-160電子支氣管鏡檢孔插入NK-3型穿刺針進行局部化療。檢查當日早晨禁食，術前30 min肌肉注射阿托品0．5 mg，鼻咽及口腔以2%的利多卡因表面麻醉3次。行支氣管鏡觀察支氣管病變部位及程度，每次治療前應清除局部壞死組織。將NH-3K注射針經(jīng)支氣管鏡活檢通道送至病變處，在癌組織內注射順鉑20 mg，每周1次，連續(xù)6次為一療程。全身化療及對照組病例化療根據(jù)病理類型采用不同方案:非小細胞肺癌采用GP方案，間隔21 d，鹽酸吉西他賓1 000 mg/m2，靜滴，第1、8天;順鉑75 mg/m2，靜滴，第1天;小細胞肺癌采用EP方案，同樣間隔21 d，足葉乙甙100 mg，靜滴，第1～5天;順鉑75 mg/m2，靜滴。常規(guī)靜注止吐藥物，粒細胞減少嚴重者給予粒細胞集落刺激因子皮下注射，使用順鉑當天飲水1 000 ml以上。

1．3 療效判定 1個療程(介入局部化療6次，同時全身化療2周期)結束后評估療效。比較治療前后胸部CT腫塊縮小的比例和肺復張情況，按WHO制定的療效評價標準［1］判定。根據(jù)胸部CT判定肺不張或阻塞性肺炎情況。氣道狹窄再通程度采用Bergler的標準進行療效觀察［2］。體力狀況變化以Karnofsky體力狀況計分標準評定。毒副作用按WHO標準分為Ⅰ～Ⅳ度。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16．0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0．05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2．1 兩組近期療效比較 治療組完全緩解7例、部分緩解17例、穩(wěn)定4例、進展2例，臨床緩解率(完全緩解 +部分緩解)80．0%;對照組分別為4、13、9、4例，臨床緩解率56．7%。治療組臨床緩解率高于對照組(χ2=5．02，P ＜0．05)。

2．2 兩組氣道狹窄再通有效率及KPS評分提高率比較 治療組經(jīng)1個療程后，治療氣道狹窄再通完全有效6 例(20．0%)、部分有效 22 例(73．3%)、輕度有效2例(3．3%)、無效0例，對照組分別為3(10．0%)、10(33．3%)、7(23．3%)、10 例(33．3%)，兩組有效率(完全有效率+部分有效率+輕度有效率)比較有統(tǒng)計學差異(χ2=7．35，P＜0．01)。治療組KPS評分顯效18例、有效10例、提高(顯效+有效)28例(93．3%)，對照組分別為5、16、21例(70．0%)。兩組提高率比較有統(tǒng)計學差異(χ2=4．78，P ＜0．05)。

2．3 兩組近期不良反應比較 治療組Ⅰ、Ⅱ度可逆性血液學毒性(骨髓抑制)9例(30．0%，其中粒細胞減少 7例、血小板減少 2例)，對照組 7例(23．3%);治療組Ⅰ、Ⅱ度胃腸反應 10例(33．3%)，對照組 9 例(30．0%)。兩組均未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制、消化道以及其他系統(tǒng)不良反應。兩組血液學毒性及胃腸道反應無統(tǒng)計學差異。

3 討論

臨床上，中央型肺癌多以鱗癌和未分化小細胞癌為主，晚期者多導致支氣管腔阻塞或肺不張，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣短、咯血及頑固性咳嗽等癥狀。因多數(shù)已失去手術時機，常規(guī)全身化療不良反應較大，患者多難以耐受;放療又常引起氣管內炎癥、纖維化及放射性肺炎，加重氣道梗阻。局部介入化療屬于姑息療法，能提高腫瘤內的化療藥物濃度，相對減少全身用化療藥物劑量，減輕不良反應;同時可以充分吸出支氣管腔內的膿性分泌物及腫瘤壞死組織，部分、甚至完全緩解呼吸困難等癥狀，提高生活質量和治療信心［3］。近10年來，晚期中央型肺癌支氣管腔內介入治療方法層出不窮，無論氬氣刀、激光、微波、冷凍、支架、粒子置入等［4～8］，均沒有大宗病例報道，療效尚不確切且均需要特殊設備，費用昂貴，難以普及。本文通過經(jīng)支氣管鏡介入局部化療結合全身化療，治療30例失去手術治療機會的晚期中央型肺癌患者，臨床緩解率為80．0%，氣道再通有效率100%，KPS評分提高率93．3%，肺不張或阻塞性肺炎得以明顯緩解，均優(yōu)于對照組。同時，兩組近期不良反應(包括血液學、胃腸道等)比較差異無統(tǒng)計學意義。

眾所周知，化療藥物的療效與藥物的構型、劑型及劑量等因素有關，也與濃度時間曲線下的面積(AUC，即藥物的接觸濃度和接觸時間)有關。靜脈途徑給藥，循環(huán)血中的藥物濃度很快到達峰值，腫瘤局部藥物濃度卻很低且代謝快，很難達到有效AUC，不良反應卻較重;經(jīng)電子支氣管鏡下局部化療能使肺癌局部藥物濃度重新分布，使腫瘤組織內的藥物濃度快速增加并延長持續(xù)時間，從而增強其抗癌作用，有報道稱還可以減少全身化療藥物劑量［9］。筆者認為局部介入可以刺激局部淋巴結介導免疫反應，縮小腫塊，減輕瘤負荷，進而協(xié)同全身化療增強其療效且不增加毒副反應。此外電子支氣管鏡的長處就是能充分吸出管腔內的膿性分泌物或壞死組織，用物理學方法解除機械性梗阻，緩解呼吸困難。因此，其不失是一種改善癥狀快、操作方便安全的姑息性治療方法，臨床應用效果較為理想，有著廣闊的應用前景。但對抑制全身轉移、遠期患者生存質量改善以及是否可以減少全身化療藥物劑量還有待進一步研究。

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