王明軍，黎 偉，黃艷玲，廖蘊(yùn)華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

腹膜透析是終末期腎病的替代治療方式之一，但其技術(shù)特點(diǎn)與腹膜透析管的使用所帶來(lái)的一些并發(fā)癥是治療中斷乃至失敗的重要原因，因而腹膜透析并發(fā)癥的有效預(yù)防對(duì)于腹膜透析的正常開(kāi)展意義重大。透明質(zhì)酸是一種獨(dú)特的線性黏聚糖，目前已廣泛運(yùn)用于外科手術(shù)后預(yù)防有害粘連的形成。本研究通過(guò)采用病例對(duì)照的方法，通過(guò)觀察透明質(zhì)酸鈉對(duì)腹膜透析插管后兩個(gè)月內(nèi)漂管、堵管等透析管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和每日腹膜透析液白蛋白丟失量的影響，探討透明質(zhì)酸鈉在預(yù)防腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年9月～2009年8月在我科住院并首次確診為尿毒癥的患者95例，均為慢性腎小球腎炎患者，年齡21～65(40±10.5)歲，外周血管彩超提示血管無(wú)明顯硬化，既往無(wú)腹膜炎病史和腹部手術(shù)史。入組前簽定同意書(shū)，保證同意作腹膜透析治療并自愿加入本實(shí)驗(yàn)。所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組45例(男25例、女20例，平均年齡36歲)，對(duì)照組50例(男30例、女20例，平均年齡34歲)。

1.2 治療方法 治療組采用經(jīng)旁正中切口透析管安置術(shù)，放管完成且通暢后，一次性從管口處注入加有1支透明質(zhì)酸鈉注射液的500 ml 1.25%百特腹透液(商品名幾丁糖，劑量5 ml)，術(shù)后囑患者翻身10min。術(shù)后1周內(nèi)暫停腹膜透析。1周后行持續(xù)不臥床腹膜透析治療，行腹膜透析期間，每周星期三晚上放入加有1支幾丁糖的1.25%百特腹透液500 ml，留腹8 h。對(duì)照組手術(shù)方式、用藥方式和腹膜透析方式相同，只是用5 ml注射生理鹽水代替幾丁糖。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)觀察有無(wú)飄管、堵塞、腹膜包裹和其他原因所致的腹膜透析液引流不暢等機(jī)械性并發(fā)癥。如果出現(xiàn)引流不暢，行腹部平片和造影以明確原因。術(shù)前兩組患者同時(shí)抽取血液，檢查血清白蛋白、肌酐和尿素氮。以后每周四測(cè)量每袋透析液中總蛋白和白蛋白含量，計(jì)算出1 d丟失總量，并同時(shí)抽取患者血液檢查血清白蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前各檢查結(jié)果 治療組術(shù)前血清肌酐(756.4±45.3)μmol/L、血清尿素氮(15.3±1.6)mmol/L、血清白蛋白(25.4±1.4)g/L;對(duì)照組分別為(765.5±52.6)μmol/L、(14.5±2.2)mmol/L、(24.9±1.2)g/L。兩組患者腎功能和血清白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 對(duì)透析管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響 治療組45例患者有4例出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)平片和造影確定為分泌物堵塞，經(jīng)沖管后引流通暢，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%。對(duì)照組50例患者有9例出現(xiàn)引流不暢，5例為大網(wǎng)膜包裹引起，4例為分泌物堵塞或漂管引起，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%。兩組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)透析管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較有顯著性差異(χ2=5.06，P ＜0.05)。

2.3 對(duì)每日蛋白丟失量的影響 治療組透析液總蛋白(5.8±1.8)g/d、透析液白蛋白(4.1±1.6)g/d、血清白蛋白(36.4±1.5)g/L，對(duì)照組分別為(7.9±2.7)g/d、(5.3±2.2)g/d、(33.5±1.3)g/L，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。

3 討論

大多數(shù)尿毒癥患者靠血液透析或腹膜透析維持生命。近年來(lái)隨著腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)腹膜透析認(rèn)識(shí)的加深，腹膜透析的患者也越來(lái)越多。但是腹膜透析相關(guān)的并發(fā)癥、超濾失敗和營(yíng)養(yǎng)不良成為患者退出主要原因，因此如何預(yù)防這些并發(fā)癥就顯得非常重要。

透明質(zhì)酸鈉是一種天然降解、具有吸收性的生物醫(yī)學(xué)材料。大量臨床實(shí)驗(yàn)證明它可在組織周圍形成一層立體網(wǎng)狀隔膜［1］，防止纖維性組織的形成，同時(shí)還可以阻礙結(jié)締組織細(xì)胞的侵襲，抑制纖維蛋白原沉積，減輕炎癥反應(yīng)，防止有害粘連形成［2］，抑制血小板的聚集和纖維蛋白原沉著，抑制出血，減少血塊的形成［3，4］。本實(shí)驗(yàn)亦說(shuō)明透明質(zhì)酸鈉能有效減少透析管相關(guān)并發(fā)癥。

正常腹膜表面覆蓋一層膜樣結(jié)構(gòu)，其主要成分含有透明質(zhì)酸。長(zhǎng)期腹膜透析患者，由于腹膜透析液的沖刷，可使表面透明質(zhì)酸鈉流失，腹膜表面層破壞。國(guó)外的研究證實(shí)［5，6］，腹膜透析液中加入透明質(zhì)酸鈉，能增加腹膜間質(zhì)細(xì)胞間透明質(zhì)酸濃度，減少腹膜透析液中蛋白的丟失。本實(shí)驗(yàn)兩組患者術(shù)前腎功能和血清白蛋白無(wú)顯著差異，但術(shù)后從透析管中注入透明質(zhì)酸鈉組較對(duì)照組丟失總蛋白和白蛋白量明顯減少，且血中白蛋白有所升高。

因此，我們認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉不僅能減少腹膜插管后飄管、堵塞或包裹所致的腹膜透析液引流不暢等透析管相關(guān)并發(fā)癥，而且能減少腹膜透析液中蛋白的丟失。長(zhǎng)期運(yùn)用有可能減少腹膜透析患者退出率和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高腹膜透析患者生存率，臨床上值得推廣應(yīng)用。但由于經(jīng)費(fèi)的影響，本研究觀察病例偏少，有可能出現(xiàn)誤差，還需大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

［1］吉愷，林雪芬.透明質(zhì)酸鈉在骨關(guān)節(jié)疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(24):115-116.

［2］孫士營(yíng)，馬成立.透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腹腔手術(shù)后粘連效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(17):97.

［3］Burns JW，Skinner K，Colt J，et al.Prevention of tissue injury and postsurgical adhesions by precoating tissues with hyaluronic acid solutions［J］.J Surg Res，1995，59(6):644-652.

［4］Hagberg L，Gerdin B.Sodium hyaluronate as an adjunct in adhesion prevention after flexor tendon surgery in rabbits［J］.J Hand Surg Am，1992，17(5):935-941.

［5］Polubinska A，Pawlaczyk K，Kuzlan-Pawlaczyk M，et al.Dialysis solution containing hyaluronan:effect on peritoneal permeability and inflammation in rats［J］.Kidney Int，2000，57(3):1182-1189.

［6］Breborowicz A，Polubinska A，Pawlaczyk K，et al.Intraperitoneal hyaluronan administration in conscious rats:absorption，metabolism，and effects on peritoneal fluid dynamics［J］.Perit Dial Int，2001，21(2):130-135.