亓玉淑

(淄博市婦幼保健院,山東淄博 255000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上;其屬于異位妊娠,是一種罕見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)率增加以及超聲診斷技術(shù)的提高CSP的報道逐漸增多,文獻(xiàn)報道發(fā)病率為 0.15%[1]。現(xiàn)回顧性分析我院收治 29例瘢痕妊娠患者的臨床資料,探討CSP的早期診斷及合理處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為我院 2005年 1月 ～2010年 6月收治的 29例 CSP患者,年齡 26～42歲,平均31.5歲;孕次 2～5次。有剖宮產(chǎn)史 1次者27例、2次者 2例;剖宮產(chǎn)方式均為子宮下端橫切口,前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間為 9個月 ～15 a,平均 43.6個月。29例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時間 35～110 d,平均62.4 d。表現(xiàn)為陰道流血者22例,占75.9%。

1.2 診斷及處理 ①21例術(shù)前明確診斷(有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后有不同程度陰道流血、血β-hCG水平升高、彩色超聲顯示子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或團(tuán)塊回聲)者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(栓塞前動脈注入氨甲蝶呤50mg),術(shù)后48～72 h于B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。②8例術(shù)前未明確診斷者行清宮術(shù)(其中 6例于外院施術(shù)),術(shù)中均出現(xiàn)大出血,其中 5例行水囊壓迫止血,3例 B超見子宮前壁切口處肌層菲薄,甚至斷裂,行開腹手術(shù)(1例無生育要求者行子宮全切術(shù),2例行子宮局部病灶切除術(shù))。

1.3 結(jié)果 21例明確診斷者清宮術(shù)術(shù)中出血量為50～600ml,其中16例出血量 ＜500ml者靜滴縮宮素、肛塞卡孕栓;5例≥500m l者宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血,術(shù)后 48 h取出,并給予卡孕栓 1mg肛塞。均成功止血。8例誤診患者中出血量 800～1 500 ml,其中 5例 B超監(jiān)測示前壁瘢痕處肌層尚連續(xù)、無明顯破裂者,于宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血,并輔以縮宮素靜滴,卡孕栓肛入,均成功止血;3例前壁瘢痕處肌層菲薄,甚至斷裂,1例無生育要求者行子宮全切術(shù),2例行局部病灶切除術(shù)。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實為瘢痕妊娠。術(shù)后 1個月超聲檢測包塊均消失,血β-hCG值均降至正常。

2 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生與孕卵或滋養(yǎng)細(xì)胞通過微觀可見的破裂種植于有缺陷的疤痕處有關(guān)[2]。Jurkovic等[3]發(fā)現(xiàn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜及肌層存在微小缺損伴隨纖維化及新生血管形成不良。CSP胚胎的生長方式為于瘢痕凹陷處不斷向肌層浸潤或向?qū)m腔內(nèi)生長[4],前者易致穿孔和大出血。CSP早期臨床表現(xiàn)無特異性,易誤診。經(jīng)陰道超聲是早期診斷較為可靠的方法,1997年Godin等[5]提出其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)無妊娠囊;②宮頸管內(nèi)無妊娠囊;③妊娠囊生長在子宮下段前壁;④妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層有缺陷。

目前臨床對 CSP尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。分析本組資料,子宮動脈栓塞術(shù)后 48～72 h行清宮術(shù)效果滿意。Nawroth等[6]最早報道采用子宮動脈栓塞聯(lián)合藥物保守治療CSP成功,并認(rèn)為該法是唯一可替代子宮切除術(shù)控制盆腔出血的方法。子宮動脈栓塞治療 CSP的機制為：①直接阻斷子宮血液循環(huán),使局部病灶缺血缺氧,胚胎因缺乏血供而發(fā)生機化壞死;②子宮血流阻斷后陰道流血迅速被控制;③減少清宮術(shù)中出血量,從而避免創(chuàng)傷性開腹手術(shù),保留了年輕患者的生育功能;④栓塞術(shù)中可經(jīng)子宮動脈灌注MTX,能有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞并使其逐漸萎縮,與子宮動脈栓塞具有協(xié)同效應(yīng);⑤明膠海綿在栓塞后 14～21 d開始吸收,3個月后吸收完全,不影響生殖器官結(jié)構(gòu)和功能[7]。關(guān)于清宮時機,我們認(rèn)為栓塞術(shù)后 48～72 h內(nèi)較為合適,因為明膠海綿栓塞血管后繼發(fā)性引起血小板的聚集,血栓栓塞,72 h左右栓塞完全,而MTX的作用2～3 d達(dá)高峰,術(shù)后48～72 h清宮栓塞血管尚未再通,而胚胎絨毛已壞死機化,術(shù)中出血少,可順利清除妊娠物。

丁霞等[8]報道 CSP首次誤診率高達(dá) 76%。誤診后盲目清宮易造成難以控制的大出血,且止血困難。對此類患者的處理我們體會應(yīng)根據(jù)超聲判斷子宮瘢痕處肌層厚度,對于肌層菲薄甚至完全斷裂者可直接行開腹手術(shù);對于肌層未完全斷裂、仍有一定厚度者可行宮腔水囊壓迫止血;其優(yōu)點：①水囊可隨宮腔變形,水容量與宮腔容積相當(dāng),充盈每個角落不留死腔;②水囊一次性放入,可縮短操作時間,減少感染機會,尤其適合宮口未開的清宮術(shù)后大出血患者。CSP患者一般在刮宮術(shù)中即出現(xiàn)陰道較多流血,若使用縮宮素后仍無明顯好轉(zhuǎn),可實施水囊壓迫。

[1]沈宗姬.非常見異位妊娠的特點與處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2008,17(6)：413-416.

[2]Pierre AG,Salim B,Jacques D.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarena section[J].Fertil Steril,1997,67(3)：398-400.

[3]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First trimesterdiagnosis and management of pregnancies implanted into the loweruterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gyne col,2003,21 (3)：220-227.

[4]V ial Y,PettgnatP,Holfeld P.Pregnancy in a cesareanscar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6)：592-593.

[5]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2)：398-400.

[6]Nawroth F,Foth D,Wilhelm L,et al.Conservative treatmentofectopic pregnancy in a cesarean section scarwith methotrexate：a case report[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,2001,99(1)：135-137.

[7]蘭為順,楊文忠,衷先宏,等.宮頸妊娠的介入治療[J].實用放射學(xué)雜志,2007,23(10)：1389-1391.

[8]丁霞,石鋼,楊太朱,等.剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(5)：306.