周祥禎,韋海明,莫祥蘭,謝思怡

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,南寧 530021)

多中心漿細(xì)胞型Castleman病(以下簡稱M-PCCD)臨床罕見,目前尚無確切發(fā)病率,病理組織學(xué)常有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)混亂,濾泡間區(qū)大量漿細(xì)胞聚集,病理易誤診為漿細(xì)胞瘤或其他漿細(xì)胞分化異常性疾病。目前,中文文獻(xiàn)關(guān)于M-PC-CD病理特點(diǎn)報(bào)道較少,現(xiàn)回顧性分析我院收治的3例M-PC-CD患者的臨床病理資料,以提高對本病的認(rèn)識,減少漏診和誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 例 1男,40歲,下肢浮腫、皮疹 7月余,淋巴結(jié)腫大 4月余入院,伴乏力、消瘦。查體：雙側(cè)頸部、腹股溝淋巴結(jié)腫大,最大徑 1.0～2.5 cm,雙膝以下皮膚見密集分布大小不等的紅色斑疹和丘疹,部分伴色素沉著,遠(yuǎn)端皮膚青紫色,雙側(cè)頸部、腹股溝可觸及數(shù)個大小不一淋巴結(jié),質(zhì)中,表面光滑,部分融合,右上臂可觸及 2個蠶豆大小腫物,質(zhì)軟,活動,無壓痛,膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。血常規(guī)檢查：各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)?？偟鞍?8.0 g/L,球蛋白30.5 g/L,尿蛋白216 mg/24 h。免疫固定電泳：Kappa輕鏈強(qiáng)陽性,IgG弱陽性,人類免疫缺陷病毒—抗體(HIV-Ab)陰性。梅毒血清學(xué)檢查陰性。例 2男,63歲,腋窩、腹股溝巴結(jié)腫大 2月余入院,伴發(fā)熱、消瘦。查體：左頜下、左腋窩和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大,最大徑0.5～2.0 cm,質(zhì)中等,壓痛。胸部CT檢查示縱隔淋巴結(jié)腫大,雙側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)：Hb 79 g/L,單核細(xì)胞比率12%,淋巴細(xì)胞比率 19%,余各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi);尿常規(guī)：尿蛋白(++);24 h尿蛋白450mg;血沉80 mm/h;肝功能：白蛋白30.9 g/L,球蛋白39.9 g/L。HIV-Ab陰性;梅毒血清學(xué)檢查陰性。例3男,63歲,因乏力、消瘦、盜汗 6月余伴發(fā)熱入院。查體：頸部及腋窩可觸及淋巴結(jié),最大徑 0.5～2.0 cm,質(zhì)中,活動度好,無壓痛。胸骨無壓痛,心肺正常?？筪s-DNA陰性,24 h尿蛋白定量226mg,尿常規(guī)：尿蛋白(+)。肝功能：球蛋白57.2 g/L,血清蛋白電泳：γ球蛋白44.7%,血沉56mm/h;HIV-Ab陰性。梅毒血清學(xué)檢查陰性。初診 1例診斷為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,2例考慮漿細(xì)胞瘤。

1.2 病理檢查 3例患者均予頸部或腋窩淋巴結(jié)活檢,并用免疫組織化學(xué)方法作下列抗體染色：CD3、CD20、CD138、CD21、CD23、CD79a、Kappa、Lambda,所用試劑購自基因生物技術(shù)有限公司,操作方法參照試劑使用說明書;采用原位雜交方法檢測病變組織中EB病毒編碼的小RNA(EBER)表達(dá)情況,操作步驟參照試劑使用說明書。結(jié)果大體檢查示 3例均為淋巴結(jié)組織,最大徑分別為 2、1.5及 2.5 cm,切面灰白,質(zhì)軟。顯微鏡檢查示 3例均表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)混亂,皮質(zhì)區(qū)濾泡萎縮,濾泡間區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)及髓質(zhì)區(qū)漿細(xì)胞呈片狀聚集,伴有免疫母細(xì)胞、漿母細(xì)胞及未成熟漿細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色：漿母細(xì)胞及漿細(xì)胞CD79a、CD138、Kappa和Lambda均陽性,而CD3、CD20、CD21和CD23及EBER陰性。病理診斷：M-PC-CD。

1.3 治療及隨訪結(jié)果 1例予環(huán)磷酰胺及強(qiáng)的松治療,2例予COP方案(環(huán)磷酰胺、長春瑞檳、強(qiáng)的松)治療,臨床癥狀均明顯減輕,淋巴結(jié)縮小。分別隨訪 6、11和 26個月,患者一般情況好,淋巴結(jié)無腫大,尿常規(guī)正常,血漿球蛋白正常。

2 討論

Castleman病臨床分為單中心型和多中心型,組織學(xué)分為透明血管型和漿細(xì)胞型。M-PC-CD罕見,臨床表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)腫大,同時伴有多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn),出現(xiàn)肝、脾腫大,膜性腎小球腎炎,間質(zhì)性肺炎,血管炎,重癥肌無力,干燥綜合征等,發(fā)病與慢性抗原刺激有關(guān),最近研究表明人皰疹病毒 8型(HHV 8)、HIV、EB病毒(EBV)等感染與M-PCCD有關(guān)[1,2]。本組 3例均為男性中老年患者,均表現(xiàn)為全身多部位淋巴結(jié)腫大,伴多器官損害表現(xiàn),無合并HIV和EBV感染者。

M-PC-CD組織學(xué)有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)混亂、濾泡萎縮、出現(xiàn)未成熟漿細(xì)胞等,常易誤診為漿細(xì)胞瘤或其他伴漿細(xì)胞分化異常性病變。病理診斷中應(yīng)注意與以下疾病鑒別：①HIV相關(guān)慢性淋巴結(jié)炎：組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴濾泡生發(fā)中心萎縮,濾泡間區(qū)漿細(xì)胞聚集,血管增生[3];與M-PC-CD難以區(qū)別,但前者血清學(xué)檢查HIV陽性,后者HIV陰性。②梅毒性淋巴結(jié)炎：濾泡間區(qū)有片狀漿細(xì)胞聚集,但同時伴淋巴濾泡增生,血管內(nèi)皮增生伴血管炎,銀染色可找到梅毒螺旋體;血清學(xué)檢查：梅毒抗體滴度升高;M-PC-CD則淋巴濾泡生發(fā)中心萎縮,血清梅毒抗體陰性。③淋巴結(jié)漿細(xì)胞瘤：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,代之以未成熟漿細(xì)胞樣細(xì)胞,間質(zhì)常無成熟小淋巴細(xì)胞浸潤,漿樣細(xì)胞表達(dá)單一輕鏈Kappa或Lambda;而M-PC-CD淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保存,漿細(xì)胞大部分為成熟漿細(xì)胞,Kappa和Lambda均陽性。④伴漿細(xì)胞分化的淋巴瘤(如淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤,邊緣區(qū) B細(xì)胞淋巴瘤等)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,由異型的淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞代替,漿細(xì)胞分化異常,表達(dá)單一輕鏈Kappa或Lambda。

M-PC-CD目前尚無理想的治療方法,預(yù)后差,部分病例可進(jìn)展為淋巴瘤。傳統(tǒng)常用激素治療或化療。最近研究表明用抗CD20單克隆抗體rituximab治療M-PC-CD可獲得長期緩解,并增加對放療的反應(yīng)性[4,5]。本組1例予激素治療,隨訪26個月,一般狀況好,無不適,全身淺表和深部淋巴結(jié)均無腫大;另外 2例予化療,達(dá)到完全緩解。早期診斷,根據(jù)患者具體情況選擇治療方案可能是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。

總之,M-PC-CD臨床罕見,臨床應(yīng)注意鑒別,其病理特點(diǎn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)混亂,皮質(zhì)區(qū)濾泡萎縮,濾泡間區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)及髓質(zhì)區(qū)漿細(xì)胞呈片狀聚集,伴有免疫母細(xì)胞、漿母細(xì)胞及未成熟漿細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色示漿母細(xì)胞及漿細(xì)胞CD79a、CD138、Kappa和Lambda均陽性。

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