車(chē)艷辭,戴淑真

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)常見(jiàn)于育齡期婦女,目前根據(jù)病變嚴(yán)重程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級(jí)(包括原位癌),其中Ⅰ級(jí)為可逆性病變,Ⅱ、Ⅲ級(jí)為癌前病變,需及時(shí)治療。

1 CIN篩查方法

1.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 是以宮頸脫落細(xì)胞的形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ),以宮頸組織病理學(xué)為指導(dǎo)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查,主要有宮頸刮片和液基細(xì)胞學(xué)檢查兩種。宮頸刮片是最傳統(tǒng)的診斷方法,應(yīng)用于臨床已有 70多年歷史,結(jié)果以巴氏分級(jí)表示：Ⅰ級(jí)為正常宮頸細(xì)胞,Ⅱ級(jí)為宮頸炎癥,Ⅲ級(jí)為可疑癌癥,Ⅳ級(jí)為高度可疑癌,Ⅴ級(jí)為宮頸癌。其操作方法簡(jiǎn)便,價(jià)格低廉,適用基層醫(yī)院和偏遠(yuǎn)地區(qū),但假陽(yáng)性率及假陰性率較高。液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)收集宮頸脫落細(xì)胞利用先進(jìn)的液基細(xì)胞保存技術(shù)和計(jì)算機(jī)控制的精密過(guò)濾膜技術(shù),將收集細(xì)胞做出更加清晰的標(biāo)本,從而提高宮頸病變檢出率。其采用TBS分類(lèi)法：分為：①無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變;②非典型鱗狀細(xì)胞,包括意義不明確非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)及不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCH);③低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL);④高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL);⑤鱗狀細(xì)胞癌;⑥不典型腺細(xì)胞(AGC);⑦宮頸管原位癌;⑧腺癌;⑨其他惡性腫瘤。

目前多數(shù)研究證實(shí),TCT對(duì)宮頸中、重度不典型增生檢出率較傳統(tǒng)巴氏刮片高,假陽(yáng)性率低,是目前較準(zhǔn)確的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查方法。但 TCT易受樣本采集者及細(xì)胞閱片者主觀因素的影響,且病理制片和閱片花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),細(xì)胞學(xué)醫(yī)師需要嚴(yán)格培訓(xùn),因此該技術(shù)在基層推廣受限。

1.2 人乳頭瘤病毒(HPV)檢查 研究已證明HPV感染是宮頸癌及CIN的主要病因,根據(jù)HPV致瘤能力的高低可分為低危型和高危型,CINⅠ主要與HPV低危型有關(guān),一般不誘發(fā)癌癥,而CINⅡ和CINⅢ與HPV高危型有關(guān),可誘發(fā)癌變。目前認(rèn)為雜交捕獲二代的HPV DNA檢測(cè)是最準(zhǔn)確的HPV檢測(cè)方法,其采用免疫技術(shù)并通過(guò)化學(xué)發(fā)光使基因信號(hào)放大的微孔板能同時(shí)檢測(cè)出 13種高危型和 5種低危型HPV。

多數(shù)研究認(rèn)為,應(yīng)用HPV檢測(cè)作為初次篩查,與細(xì)胞學(xué)篩查相比,敏感性提高 10%～20%,更適于宮頸病變的初篩。由于HPV-DNA檢測(cè)有很高的陰性預(yù)測(cè)值,與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用可安全延長(zhǎng)篩查間隔降低成本,是宮頸疾病篩查的最佳方案。但由于經(jīng)濟(jì)原因,HPV DNA檢測(cè)作為首選篩查試驗(yàn)方法尚未得到廣泛應(yīng)用,而主要與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用以提高敏感性或用于細(xì)胞學(xué)檢查后患者的分流。

1.3 肉眼篩查 包括醋酸染色檢視和碘液染色檢視,兩種方法均不依靠實(shí)驗(yàn)設(shè)備,在資金缺乏地區(qū)醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)可代替細(xì)胞學(xué)檢測(cè),具有用時(shí)短、無(wú)痛苦、可立即判斷、無(wú)需標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn),可作為篩查基本手段。但此法不適用于絕經(jīng)后婦女。在發(fā)展中國(guó)家,關(guān)于肉眼篩查方法的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。由于其對(duì)宮頸癌發(fā)病率和病死率的影響還未可知,WHO推薦醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)僅用于試點(diǎn)項(xiàng)目。

1.4 Trusreen檢查 是一種新型的實(shí)時(shí)光電子子宮頸癌篩查技術(shù),其利用光電特性通過(guò)探頭輕觸宮頸表面,以低強(qiáng)度的電和光探測(cè)宮頸,針對(duì)宮頸組織進(jìn)行光學(xué)和電學(xué)分析用以檢測(cè)癌前病變和癌變的設(shè)備。該技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、即時(shí)、操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)時(shí)間短、數(shù)據(jù)客觀、主觀因素影響小等特點(diǎn),但較宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的特異性低。

2 CIN篩查人群范圍

最新的美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)篩查規(guī)范指出,宮頸癌篩查應(yīng)于21歲以后進(jìn)行。有性生活的青少年應(yīng)于性生活開(kāi)始后 3 a內(nèi)篩查;21～29歲者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)每年進(jìn)行 1次。30歲或以上者應(yīng)同時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV DNA檢測(cè),若二者均為陰性,下次檢查應(yīng)在至少 3 a之后。另外,30歲以上婦女,若連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)陰性,無(wú)CINⅡ、Ⅲ病史或HIV感染,可將細(xì)胞學(xué)的篩查間隔延長(zhǎng)至每 3年 1次。若曾因CINⅡ、Ⅲ或?qū)m頸癌進(jìn)行過(guò)治療,仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在至少 20年內(nèi)每年進(jìn)行篩查。65～70歲者,若在過(guò)去 10年間有 3次或以上的正常細(xì)胞學(xué)檢查,可停止篩查。TCT和HPV DNA初篩后結(jié)果處理意見(jiàn)：①二者均為陰性常規(guī)3 a后復(fù)查。②TCT檢查陰性HPV陽(yáng)性6～12個(gè)月復(fù)查。③TCT檢查為ASCUS若HPV陰性12個(gè)月內(nèi)復(fù)查T(mén)CT,若HPV陽(yáng)性需陰道鏡檢查。④TCT檢查為L(zhǎng)SIL或HSILHPV無(wú)論結(jié)果如何均需陰道鏡檢查。

3 CIN診斷

3.1 陰道鏡檢查 1925年H inselman發(fā)明了陰道鏡并描述了幾乎所有可見(jiàn)的宮頸良性和惡性病灶的陰道鏡下特點(diǎn),目前已得到廣泛應(yīng)用。其可了解病變區(qū)血管情況,診斷敏感性高,特異性差,其準(zhǔn)確性與評(píng)估者的臨床經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)。

3.2 宮頸組織病理學(xué)診斷 經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查與陰道鏡評(píng)估,以宮頸多點(diǎn)活檢或?qū)m頸錐切標(biāo)本做出的組織病理學(xué)診斷為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,但準(zhǔn)確性仍與標(biāo)本質(zhì)量及讀片水平有關(guān)。

3.2.1 宮頸活檢術(shù) 由轉(zhuǎn)化區(qū)活檢標(biāo)本與宮頸管搔刮標(biāo)本組成,對(duì)陰道鏡檢查不滿意者必須用宮頸管搔刮評(píng)估宮頸管內(nèi)有無(wú)病變。宮頸活檢的數(shù)量取決于病變面積和嚴(yán)重程度,多點(diǎn)活檢通常需要 2～4個(gè)活檢標(biāo)本。取活檢可靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域和(或)未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)。

3.2.2 宮頸錐切術(shù) 診斷性宮頸錐切術(shù)可提供全部轉(zhuǎn)化區(qū)與頸管下段的標(biāo)本。指征為：①對(duì)陰道鏡結(jié)果不滿意,無(wú)法看到病變的邊界或未見(jiàn)鱗柱交界;②主要病灶位于子宮頸管內(nèi);③宮頸刮片為CINⅡ或CINⅢ級(jí);④子宮頸管搔刮術(shù)所得標(biāo)本病理報(bào)告為異?；虿荒芸隙?⑤細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢檢查結(jié)果不符;⑥細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢報(bào)告為可疑侵潤(rùn)癌;⑦疑為子宮頸腺癌。

綜上所述,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡與組織病理學(xué),即三階梯技術(shù)是篩查、診治、管理宮頸癌及癌前期病變的基本原則與標(biāo)準(zhǔn)的診療程序。