吳玉霞 （中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院ICU，廣東 中山528437）

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救及治療危重癥患者的重要措施，吸痰是氣管切開(kāi)術(shù)后的重要護(hù)理，而導(dǎo)管的反復(fù)插入，容易刺激氣道黏膜出血、潰瘍，使氣管切開(kāi)患者下呼吸道感染率增加。為了減輕吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷，降低肺部感染的發(fā)生率，縮短留置套管時(shí)間，本科2006年4月至2008年6月，對(duì)120例有自主呼吸的氣管切開(kāi)術(shù)病人早期在足量補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音且病人血氧飽和度在90%以下時(shí)再進(jìn)行吸痰，明顯減少了吸痰次數(shù)，降低了氣管切開(kāi)病人呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了留置套管時(shí)間，減輕了護(hù)理工作量，提高了護(hù)理工作效率及質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 一般資料

將120例有自主呼吸及咳嗽反射的氣管切開(kāi)術(shù)患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。男88例，女32例。年齡24～90歲。腦血管意外昏迷患者64例，呼吸衰竭28例，其他疾病28例。入院后均連續(xù)進(jìn)行心電、血壓、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度 （SpO2）監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1．2 吸痰方法

①實(shí)驗(yàn)組：氣管切開(kāi)術(shù)病人早期，在氣管切開(kāi)的套管口置一塊0．45%無(wú)菌生理鹽水紗布，靜脈足量補(bǔ)液［1］，聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音且病人血氧飽和度在90%以下時(shí)再進(jìn)行吸痰。②對(duì)照組：持續(xù)氣道濕化［2］，聽(tīng)取病人咳嗽時(shí)的聲音判斷痰液量隨時(shí)抽吸氣道中的痰液。

兩組均有自主呼吸及咳嗽反射。均采取相同肺部護(hù)理方法：翻身、拍背、吸痰，吸痰壓力均為350mmHg。嚴(yán)格無(wú)菌操作，患者住單間病房，謝絕探視，固定陪護(hù)，陪護(hù)及醫(yī)護(hù)人員一律帶口罩。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，采用含氯消毒液消毒地面、吸引器、床頭柜、治療車等，每日紫外線消毒空氣2次。

1．3 觀察

①刺激性咳嗽：指在氣道濕化過(guò)程中，發(fā)生連續(xù)性咳嗽。②吸痰次數(shù)：聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音時(shí)進(jìn)行吸痰，對(duì)每天吸痰大于6次的人數(shù)統(tǒng)計(jì)。③痰液量：對(duì)每次吸痰大于5ml／次的人數(shù)統(tǒng)計(jì)。④氣道出血：頻繁抽吸導(dǎo)致氣管黏膜損傷出血。⑤痰培養(yǎng)：經(jīng)過(guò)無(wú)菌操作留取痰液標(biāo)本后，結(jié)果陽(yáng)性說(shuō)明有肺部感染。⑥留置氣管套管時(shí)間：從氣管切開(kāi)到下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)，血?dú)饨Y(jié)果正常后拔管，其中留置氣管套管時(shí)間大于7d的人數(shù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

兩組患者不同吸痰時(shí)機(jī)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同吸痰時(shí)機(jī)結(jié)果比較 例 （%）

3 討 論

氣管切開(kāi)病人早期，保護(hù)氣道黏膜尤其重要。氣管切開(kāi)術(shù)是搶救及治療危重癥患者的重要措施，吸痰是氣管切開(kāi)術(shù)后的重要護(hù)理，而導(dǎo)管的反復(fù)插入，容易刺激氣道黏膜出血、潰瘍，導(dǎo)致氣道狹窄。氣管切開(kāi)的時(shí)間越長(zhǎng)，黏膜受損越嚴(yán)重，黏液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大降低，保護(hù)纖毛上皮系統(tǒng)的清除功能是減輕吸痰對(duì)呼吸道黏膜損傷最重要的物理性防御方法。①實(shí)驗(yàn)組。氣管切開(kāi)術(shù)早期，為了減少人為的粘膜損傷，在氣管切開(kāi)的套管口置一塊0．45%無(wú)菌生理鹽水紗布，以濕潤(rùn)氣道黏膜，保持黏膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)［3-4］。另外，進(jìn)行靜脈足量補(bǔ)液對(duì)氣管黏膜起到濕化和保護(hù)作用，對(duì)氣道沒(méi)有刺激，患者感覺(jué)舒適，不會(huì)引起持續(xù)氣道濕化的嗆咳或刺激性咳嗽，同時(shí)能有效防止因體液減少，呼吸道分泌物黏稠，不易排出而滯留氣管內(nèi)，容易形成痰痂及引發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)。②對(duì)照組。持續(xù)氣道濕化雖然可以達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜，可在一定程度上緩解氣道干燥、失水、保持黏膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)，但在臨床應(yīng)用中存在以下缺點(diǎn)：氣道濕化的嗆咳或刺激性咳嗽，更容易引起氣道粘膜的損傷。甚至由此引起憋悶、心率加快、血氧飽和度下降、血壓升高等；由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果，使痰液黏稠，甚至形成痰痂不易吸出，阻塞氣道，使吸痰次數(shù)增加，吸痰時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致氣道黏膜損傷出血；由于痰阻影響正常呼吸功能，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入，使肺部感染率增加［2］。

氣管切開(kāi)病人早期，降低肺部感染的發(fā)生率也很重要。為了降低肺部感染的發(fā)生率，減輕吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷，減少導(dǎo)管的反復(fù)插入刺激造成的氣道黏膜出血、潰瘍，減少吸痰次數(shù)是根本。實(shí)驗(yàn)組在靜脈足量補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音且病人血氧飽和度在90%以下時(shí)再進(jìn)行吸痰。吸痰次數(shù)大于6次／d有12例，占病例數(shù)的20%；而對(duì)照組持續(xù)氣道濕化，聽(tīng)取病人咳嗽時(shí)的聲音判斷痰液量隨時(shí)抽吸氣道中的痰液。吸痰次數(shù)大于6次／d有60例，占病例數(shù)的100%。可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組吸痰次數(shù)明顯少于對(duì)照組，吸痰次數(shù)的減少避免了頻繁刺激氣道的操作，減輕了氣道吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷［1］。實(shí)驗(yàn)組痰液量大于5ml／次2例，占病例數(shù)的3%；對(duì)照組痰液量大于5ml／次20例，占病例總數(shù)的33%。實(shí)驗(yàn)組痰液量明顯少于對(duì)照組，可見(jiàn)減少吸痰次數(shù)，使呼吸道粘膜的分泌也減少，從而減少了肺部感染的發(fā)生率。從表1中看出，實(shí)驗(yàn)組氣道粘膜出血3例占病例數(shù)的5%，痰培養(yǎng)陽(yáng)性3例占病例數(shù)的5%，對(duì)照組氣道粘膜出血36例占病例數(shù)的60%，痰培養(yǎng)陽(yáng)性20例占病例數(shù)的33%，實(shí)驗(yàn)組氣道粘膜出血和肺部感染的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。可見(jiàn)持續(xù)氣道濕化，聽(tīng)取病人咳嗽時(shí)聲音判斷痰液量隨時(shí)抽吸氣道中的痰液，存在隨機(jī)性，額外增加了吸痰次數(shù)，增加了氣道粘膜的損傷和肺部感染的機(jī)會(huì)。

氣管切開(kāi)病人留置氣管套管時(shí)間越短，肺部感染及氣道損傷的程度也就越低。通過(guò)以上兩組患者不同吸痰時(shí)機(jī)結(jié)果比較，實(shí)驗(yàn)組留置氣管套管的時(shí)間明顯短于對(duì)照組，即實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組發(fā)生肺部感染及氣道損傷的程度也就越低。

綜上所述，對(duì)氣管切開(kāi)病人早期在靜脈足量補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音且病人血氧飽和度在90%以下時(shí)再進(jìn)行吸痰，減輕了吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷，降低了肺部感染的發(fā)生率，明顯縮短了留置氣管套管時(shí)間，減輕了護(hù)理工作量，提高了護(hù)理工作效率及質(zhì)量。但靜脈足量補(bǔ)液的量多少最為有效和痰鳴音音量對(duì)痰液量多少的估計(jì)方面有待進(jìn)一步研究。

［1］趙秀云，史秀寧，于振萍，等 ．減輕氣道吸痰對(duì)動(dòng)物呼吸道黏膜損傷的實(shí)驗(yàn)研究 ［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43（1）：87-90．

［2］黃夢(mèng)娣，陳伯利，陳華萍，等 ．兩種人工氣道濕化法的臨床分析 ［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（7）：994．

［3］劉英玲，李志鋼，劉紅玲，等 ．人工氣道管理的護(hù)理進(jìn)展 ［J］．中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：534-536．

［4］張會(huì)芝．國(guó)內(nèi)機(jī)械通氣患者人工氣道管理現(xiàn)狀 ［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（9）：63-64．