李 東，馮自衛(wèi)，冼志勇 徐戰(zhàn)平，鄭祥光，劉久敏 （ 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院泌尿外科， 廣東 廣州 510080 ）

1990年Clayman第一次成功地施行腹腔鏡腎切除術后，腹腔鏡技術幾乎涉及泌尿和男生殖系所有體腔內(nèi)的器官［1］。近兩年，單孔腹腔鏡 （LESS）在泌尿外科領域開始嶄露頭角。這是一種使用特殊的具有關節(jié)或可以彎曲的器械，經(jīng)單一通道進行手術操作的腹腔鏡技術。這一技術摒棄了傳統(tǒng)腹腔鏡三角形的空間外形，從而建立一個小而獨立的腔道，但較傳統(tǒng)腹腔鏡手術需要一個更長的 “學習曲線”。在開展此類手術的早期往往存在手術時間較長、并發(fā)癥較多等問題。而系統(tǒng)規(guī)范的腹腔鏡技能培訓可以明顯縮短學習曲線，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生［2］。我們結合本課題組近年來的實踐經(jīng)驗，在LESS技能培訓上做了初步研究，旨在探索合理高效的LESS技能培訓模式。

1 材料與方法

1．1 材料

培訓所需的主要設備：OLYMPUS全套腹腔鏡手術儀器 （包括光源、攝像系統(tǒng)、顯示器及氣腹機等），模擬訓練箱一個，腹腔鏡手術器械 （鉗、剪）數(shù)把，Trocar（5、10mm）數(shù)個等。

實驗動物：選擇25kg左右的小豬，均為廣東省醫(yī)學科學院實驗動物中心提供，速眠新 （846合劑）加戊巴比妥鈉行全麻。實驗全程由專職獸醫(yī)麻醉師負責生命體征監(jiān)護。實驗方案經(jīng)廣東省醫(yī)學科學院倫理委員會批準同意。

1．2 培訓方法

參加腹腔鏡技能培訓的所有學員均為泌尿外科專業(yè)的研究生、研修生及本科青年醫(yī)師，從2009年至今共有18名學員參與了培訓，其中研究生4名，研修生9名，青年醫(yī)師5名。腹腔鏡技能培訓以小組為單位進行 （每組3人），一期培訓班的時間為2周，訓練重復時間為3個月。培訓內(nèi)容包括基本技能培訓和動物模擬手術培訓兩大類。腹腔鏡初學者從基本技能培訓開始學習，然后逐步參與動物模擬手術培訓；有一定腹腔鏡操作基礎者可以直接參與動物模擬手術培訓，適當?shù)妮o以基本技能培訓；待標準腹腔鏡操作熟練后，進入LESS的基本技能及動物模擬手術培訓。

1．2．1 基本技能培訓 初學者在參與基本技能培訓前進行必要的理論知識學習并初步了解各種腹腔鏡器械的性能，腹腔鏡基本技能的訓練在模擬訓練箱內(nèi)進行，訓練的內(nèi)容包括：①空間位置感訓練：在模擬箱內(nèi)進行夾豆子、遞線等操作，使初學者在腹腔鏡二維圖像下建立良好的空間位置感，協(xié)調(diào)好雙手及眼手之間的配合。②縫合、打結訓練：于模擬操作箱底部固定一口罩，左手持鉗，右手持持針器進行簡單的間斷縫合、打結及剪線等技能的訓練。熟悉間斷縫合后可進一步學習連續(xù)縫合、“8”字縫合以及連續(xù)加鎖邊縫合等。③裁剪技術訓練：于模擬操作箱內(nèi)放置做好標記線的紗布塊，要求練習者將其沿標記線剪開，訓練學員腹腔鏡下的裁剪技術。④離體腸管吻合訓練：在以上訓練的基礎上，利用一段離體腸管進行裁剪、縫合、打結等技能的綜合訓練。將腸管固定于模擬操作箱底部并作上標記線，沿標記線進行裁剪，然后利用腔內(nèi)縫合技術吻合修剪后的腸管。

1．2．2 動物模擬手術培訓 我們用小豬建立動物模型，在此基礎上進行全真手術模擬訓練，適合于有一定腹腔鏡操作基礎者。學員在參與動物模擬培訓前應反復觀摩相關腹腔鏡手術錄像，然后進行有針對性的專項手術訓練。此項培訓的內(nèi)容有：①建立氣腹和置入Trocar的訓練。在麻醉成功后取仰臥位建立氣腹，然后將小豬換為側臥位在合理的位置插入Trocar（見圖1），模擬手術訓練中根據(jù)實際情況隨時調(diào)整小豬的體位和Trocar的位置。②腎部分切除術。借鑒Josephine Hidalgo等［3］的成功經(jīng)驗，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮向小豬的腎包膜下注入液體塑料以建立理想的外生型腎腫瘤模型，一側腎臟一般可建立3個腫瘤模型。建模成功后，按照腹腔鏡腎部分切除術 （經(jīng)腹腔途徑）的步驟進行全真手術模擬訓練。③腎盂成形術。筆者前期參與的課題組設計了一種腎盂成形術的動物模型［4］，選取一段小腸固定于腎門模擬擴張的腎盂，在此模型基礎上進行腹腔鏡腎盂成形術 （經(jīng)腹腔途徑）的模擬訓練，每一動物模型上可行6次腎盂成形術的訓練。④腎切除術。在小豬的一側腎臟、輸尿管上完成腎部分切除術和腎盂成形術的訓練后，按照腹腔鏡腎切除術 （經(jīng)腹腔途徑）的操作步驟進行該手術的訓練。⑤輸尿管膀胱再植術。改為仰臥位，調(diào)整Trocar位置 （見圖2），取一段小腸模擬擴張的輸尿管，然后進行腹腔鏡 “輸尿管”膀胱再植術的訓練。

圖1 側臥位時Trocar位置示意圖

圖2 仰臥位時Trocar位置示意圖

1．2．3 LESS的基本技能及動物模擬手術培訓 在學員掌握了傳統(tǒng)腹腔鏡的操作技術后，我們將標準模擬箱訓練及動物模擬手術改為單通道操作的LESS培訓。在培訓一期后，再進行一期傳統(tǒng)腹腔鏡及LESS的交叉強化培訓。LESS訓練采用A點切口和自制三通道的單孔穿刺套管，該套管由兩個直徑分別為2．5cm和4．5cm的膠圈和一個8號外科無菌手套制作而成。將較小膠圈從外側套于手套手掌位置中部并將腕側手套返折后，置小膠圈入腹內(nèi)，之后將手套腕端套于較大膠圈上，鉗夾固定裝置。橫行剪斷手套中指、無名指、拇指的遠端部分，向指套內(nèi)分別插入傳統(tǒng)的10、5、10mm Troear，于合適長度處分別用絲線將指套與各Trocar固定，剩余示指與小指套指分別用絲線于指跟部結扎以防漏氣。經(jīng)臍旁切口直視下向腹腔內(nèi)置入該單孔穿刺套管，將外徑與皮膚縫合固定。手術操作步驟同標準腹腔鏡相應手術相似，注意克服器械碰撞等操作局限。

建立單孔腹腔鏡腎部分切除術、腎盂成型術和輸尿管再植術的動物模型，然后開展有針對性的專項手術模擬訓練。

1．3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 12．0進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 基本技能培訓效果

在參與2～3期基本技能培訓后，所有學員均熟練的掌握了標準腹腔鏡及LESS的裁剪、縫合、打結等基本操作。

2．2 動物模擬手術培訓效果

研究顯示，學員們在對某種手術進行專項培訓4次后，平均手術時間即維持在相對穩(wěn)定的水平，并可以基本掌握該手術的技術要點［4］。本實驗將每期訓練時間延長1倍達兩周，訓練重復時間也縮短1倍至3個月，發(fā)現(xiàn)4名學員在相關模型上進行LESS腎部分切除術、腎盂成形術和輸尿管膀胱再植術的模擬手術訓練各4次后，完成這三種手術的平均手術時間均有明顯減少。這4名學員在完成4次LESS腎部分切除術專項手術訓練后，平均手術時間從最初的 （185．8±16．2）min降為 （96．2±8．6）min（P＜0．01）；完成4次LESS腎盂成形術的模擬訓練后，平均完成時間由最初的 （255．0±17．6）min降為 （165．0±22．5）min （P＜0．01）（P＜0．01）；完成4次LESS輸尿管膀胱再植術的模擬訓練后，平均手術時間從最初的 （271．0±18．2）min降為 （135．0±37．3）min （P＜0．01）（P＜0．01）。其他學員均熟練掌握了標準腹腔鏡下腎腫瘤的切除和腎實質(zhì)的傳統(tǒng)腔內(nèi)縫合、無張力的腎盂輸尿管吻合、順行放置雙J管、及輸尿管的分離、裁剪、縫合等技術。

在接受系統(tǒng)的培訓后，有10名學員 （55．6%）已經(jīng)成功完成了從模擬訓練到臨床手術的過渡，在臨床開展標準腹腔鏡手術，其中4名學員 （4／18，22．2%）在臨床開展LESS手術；已結束研修的學員中有6人 （6／9，66．7%）在各自單位開展腹腔鏡業(yè)務。

3 討 論

經(jīng)過20多年的發(fā)展，泌尿外科腹腔鏡技術已經(jīng)從早期的毀損性手術發(fā)展到復雜的器官功能保留和重建術［1］。某些腹腔鏡術式，如腎上腺腫瘤切除術、前列腺癌根治術、離斷腎盂成形術等，已經(jīng)成為相關疾病外科治療的首選手術方式［5-7］。但由于腹腔鏡技術的學習曲線較長，泌尿外科外科醫(yī)師在開展腹腔鏡手術 （特別是復雜的重建手術）的早期手術并發(fā)癥較為常見，影響了此技術的進一步推廣應用［2］。

近年來，LESS術后的美容效果得到了廣泛認可，逐漸吸引了泌尿外科醫(yī)生的目光，也逐漸暴露出一些問題：①有悖傳統(tǒng)腹腔鏡手術的 “操作三角”基本要求，使得醫(yī)生的操作不符合人體工學設計原理，極易疲勞；②由于傳統(tǒng)器械器械經(jīng)過單一切口進行操作，“筷子效應”導致各器械之間互相 “打架”的現(xiàn)象時常發(fā)生；③暴露不好，由于可同時使用的操作器械有限，對手術部位的暴露很困難；因此，阻礙LESS技術在復雜的器官功能保留和重建術應用的難點，在于狹小空間內(nèi)手術器械的熟練應用，其學習曲線較標準腹腔鏡手術要長的多。

國外的眾多醫(yī)療機構九十年代初就開始采用模擬訓練箱、電腦虛擬模擬器、活體動物或實驗用尸體體內(nèi)模擬等方式開展腹腔鏡技能的培訓［8-11］。在歐美國家，腹腔鏡技能培訓已經(jīng)成為泌尿外科住院醫(yī)師培訓中的必修課之一，有著既定的培養(yǎng)模式和嚴格的考核指標［12-13］。多個醫(yī)學中心的研究顯示，制定合理的培訓計劃并進行系統(tǒng)規(guī)范的腹腔鏡技能培訓可以明顯縮短學習曲線，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生［11，14-15］。

本課題組結合近年來的實踐經(jīng)驗，在泌尿外科腹腔鏡技能培訓模式上對LESS培訓模式進行了初步探索，摸索出了基本技能培訓與動物模擬手術相結合的腹腔鏡技能培訓模式，取得不錯的效果。

動物模擬手術即利用活體動物進行全真手術模擬訓練，還可以建立動物模型并進行腹腔鏡 “專項手術培訓”。所謂專項手術培訓，就是采取有針對性的強化訓練，幫助學員在短時間內(nèi)熟悉某種擬開展手術的操作技巧。我們建立了腎部分切除術、離斷性腎盂成型術、輸尿管膀胱再植術的標準動物模型，在取得不錯的訓練效果后，即轉為LESS訓練。研究顯示，在對某一手術進行4～6次動物模擬訓練后，學員們可以基本掌握該手術的技術要點，比較熟練的在動物模型上完成該手術［4］。

但LESS手術時鏡頭和操作器械呈一直線時，影響術者對器械深度和距離的判斷，還增加了縫扎和打結的難度。而且體內(nèi)操作器械可能是交叉的，需要學員在體外做反方向操作，對術者雙手的操作技巧要求更高。我們?nèi)匀粓猿謽藴矢骨荤R操作基礎訓練的重要性，在達到熟練穩(wěn)定的程度時，迅速過渡為LESS操作，并把兩者進行交叉強化培訓，使學員能在兩者的差別體驗中快速掌握LESS技巧，提高手術熟練程度。并體會到可選用有一定彎曲的器械使腔鏡呈三角形分布，減少器械相互碰撞，利于操作。采用自制的單孔腹腔鏡套管，材料易得、制作簡單，可降低動物實驗成本。為了降低動物死亡風險，應合理安排手術模型的次序。一般來說，應首先進行離斷性腎盂成型術、輸尿管膀胱再植術等重建性手術，最后進行腎部分切除術等毀損性的手術。此外，應注意由專業(yè)獸醫(yī)麻醉師全程看護，以防止因麻醉深度不夠而導致動物活動，影響手術操作。

本課題組的實踐表明，采用基本技能培訓與動物模擬手術相結合、建立動物手術模型與專項手術培訓相結合、標準腹腔鏡技術與LESS技術相結合的交叉培訓方法，以及循序漸進的培養(yǎng)方式，對學員過渡到高難度、復雜的LESS手術，是行之有效的泌尿外科腹腔鏡培訓模式。我們?nèi)栽诜e極的探索更為合理、實用的腹腔鏡培訓模式，以促進LESS技術在泌尿外科的進一步推廣應用。

總之，泌尿外科腹腔鏡技能培訓的規(guī)范化和標準化是促進泌尿外科腹腔鏡技術發(fā)展的重要手段之一［16］，也是我們今后努力的方向。．隨著技術的成熟和器械的改進，LESS技術有望得到更廣泛的應用。

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