北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）榮紹遠 高正言 蔣廣達 胡民

Pilon骨折一直是骨科醫(yī)生比較難處理的骨折，占脛腓骨骨折7%～10%，常伴有嚴重的軟組織損傷，使治療的難度加大，多見于交通傷及高處墜落等高能量損傷。術后易出現(xiàn)骨不愈合，皮膚壞死、感染、關節(jié)功能障礙等嚴重并發(fā)癥。隨著鎖定鋼板(LCP)技術的成熟，生物學內(nèi)固定（BO）原則被廣泛應用于臨床，使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療Pilon骨折已成為目前的主流。現(xiàn)將2006年1月～2008年7月北京市昌平區(qū)醫(yī)院應用MIPPO技術治療脛骨Pilon骨折23例報告如下：

1 病例資料

1.1 病例資料 北京市昌平區(qū)醫(yī)院自2006年1月～2008年7月共收治23例脛骨Pilon骨折患者，其中，男17例，女6例，年齡28～67歲，平均43.5歲。致傷原因：高處墜落傷8例，交通傷14例，扭傷1例。按Rüedi-Allg?wer分型，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，開放骨折5例，按Gustilo分型Ⅰ型1例，Ⅱ型4例。

對于就診大于8小時或肢體腫脹嚴重者均行跟骨牽引治療以糾正下肢力線，防止患肢短縮，并抬高患肢消腫治療，至腫脹基本消退后，予手術治療。對于傷后8小時以內(nèi)就診且肢體腫脹較輕或開放骨折的患者，則行急診手術治療。手術時間4小時至13天，平均為5.3天，其中13例行急診手術。

1.2 固定材料 脛骨采用AO脛骨遠端解剖型鎖定鈦鋼板，腓骨采用重建鈦鋼板。

2 手術方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患側大腿根部上氣囊止血帶。對與脛骨在同一平面的腓骨骨折，先行切開復位內(nèi)固定術（open reduction internal fixation，ORIF）。脛骨骨折閉合復位須在C型臂X光機透視下進行，可做小切口輔助復位對合脛距關節(jié)面，對于嚴重壓縮有骨缺損的病例行一期植入自體髂骨，復位滿意后，可予克氏針臨時固定。于內(nèi)踝處切口不破壞骨膜，用剝離器在脛骨內(nèi)側建立深筋膜與骨膜之間的潛行隧道。選用AO脛骨遠端解剖型鎖定鈦鋼板自隧道插入。C型臂確定并調整鋼板位置，使其近端在脛骨干居中?？耸厢樄潭ㄤ摪?，用同樣的鋼板比對，在脛骨近端各做數(shù)個螺釘切口。于遠近端分別擰入3枚以上鎖定螺釘，并使骨折部位空置釘孔多于3個。最后檢查脛骨力線，有無成角、旋轉畸形，下肢長度有無短縮，關節(jié)面是否平整，有無傾斜。用扭力改錐鎖定各螺釘。關閉切口時應遵循無張力原則，若脛骨內(nèi)側切口閉合時張力較大，則應優(yōu)先閉合脛骨內(nèi)側切口，將腓骨側切口敞開，待二期閉合或植皮。

3 術后處理

彈力繃帶包扎，抬高患肢，盡早開始非負重關節(jié)功能鍛煉，可促進軟組織腫脹消退。術后1～2周可扶雙拐不負重行走，術后4～6周可部分負重（＜10Kg），術后3～4月根據(jù)骨折愈合情況可完全負重。術后1、4、8、12、24周復查X線片，以后每12周拍片一次，至取出鋼板。

4 結果

手術操作時間為40～130分鐘，平均85.7分鐘，術中出血100～400ml，平均約180ml。其中1例部分傷口淺表感染，經(jīng)換藥1月后愈合，其余傷口均為甲級愈合。術后隨訪13～26月，平均15.1月。除1例由于過度復位造成延遲愈合外，本組其余病例骨折愈合良好，均無內(nèi)固定斷裂失效，患肢力線好，無短縮、旋轉、成角、畸形。Mazur評分：優(yōu)12例，良7例，可4例。優(yōu)良率為82.61%。

5 討論

5.1 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術（MIPPO）的優(yōu)勢 高能量損傷所致的脛骨粉碎骨折手術治療原則是恢復脛骨力線，保持骨折端血運以及盡早行關節(jié)功能鍛煉。傳統(tǒng)普通鋼板強調解剖復位，堅強內(nèi)固定，這樣會造成骨折端血運被過多破壞，更會影響周圍軟組織血供，再加上應力遮擋效應，對骨折愈合并沒有優(yōu)勢。隨著BO理念的提出和普及，眾多學者開展了MIPPO技術治療骨折。應用MIPPO技術的優(yōu)勢在于通過保護骨膜及周圍軟組織血運，來確保骨折端血運，促進骨折愈合。

5.2 手術步驟 術前應完善患側踝關節(jié)正側位及踝穴位X線片并加照對側正常踝關節(jié)的正側位。水平位CT掃描以明確脛骨關節(jié)面粉碎程度及壓縮情況。充分的術前計劃，制定周密的手術步驟和完整系統(tǒng)的治療方案。Kleiger指出，脛骨關節(jié)面的損傷程度遠比X線片中反映的嚴重。但術者不能把注意力單純集中到解決骨折問題，更應注意檢查患肢皮膚軟組織、神經(jīng)及足背動脈損傷情況，應重視軟組織進行性腫脹，水皰及皮膚壞死可導致閉合性骨折轉變?yōu)殚_放性骨折，或使開放性骨折進一步加重。

采用MIPPO技術，使骨折斷端不暴露，利用軟組織鉸鏈作用閉合手法復位，使脛骨恢復力線。多數(shù)學者認為，對于與脛骨在同一平面的腓骨骨折應行切開復位內(nèi)固定術(ORIF)，筆者也持同樣觀點。首先將同一水平處的腓骨骨折行ORIF，有利于脛骨進一步復位。由于脛腓骨骨間膜及下脛腓骨前后韌帶穩(wěn)定，將腓骨解剖復位，可以維持小腿長度及肢體力線，建立外側柱的完整與穩(wěn)定。如果腓骨重建失誤，造成短縮旋轉成角畸形，則脛骨也不能達到良好的解剖復位。

對于脛骨關節(jié)面的恢復，首先要考慮的是切口的選擇，務必使兩切口間皮瓣的寬度＞7～8cm，以保證有足夠的血供。筆者選用內(nèi)踝處3～4cm弧形切口，采用MIPPO技術插入AO脛骨遠端解剖型鎖定鈦鋼板至脛骨內(nèi)側。脛骨內(nèi)側無重要解剖結構，軟組織較薄，且脛骨內(nèi)側面平整，利于鋼板置入固定。同時鋼板在骨膜外，減少了對骨折端血供的干擾，特別是脛骨中下1/3骨折后，骨折遠端失去髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動脈的血供，保留骨膜下小血管網(wǎng)，對于骨折愈合顯得更加重要。

鎖定鋼板的板釘之間圓錐形的鎖定機制，應用橋接和結合原則，將骨折端固定穩(wěn)定。而鎖定鋼板用作橋接鋼板使用時，骨折部位要在鋼板上留有3～4個孔不固定螺釘，用來分散應力。Gantier認為理想的內(nèi)固定支架的長度決定于鋼板跨度與螺釘密度。鋼板跨度即鋼板長度與骨折線長度之比，簡單骨折應大于8～10cm，粉碎骨折應大于2～3cm。螺釘密度即置入板孔的螺釘與板孔數(shù)之比，應小于0.5cm。其固定原則是鋼板長跨度，螺釘?shù)兔芏龋h近端固定及橋接原則。本組23例患者均采用橋接原則固定，對于Ⅲ型骨折聯(lián)用結合原則，均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或失效。