丁 鳴,陳立寧,吳雙飛,錢小紅浙江省金華第五醫(yī)院(金華,321001)
腹水(ascites)系指腹腔內(nèi)游離液體的過量積聚,是臨床常見的一種病征[1],心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等各種疾病,均可導(dǎo)致腹水的產(chǎn)生。超聲檢查是腹水患者的主要檢查手段之一,已被廣泛使用,超聲檢查多數(shù)能為臨床提供直接或間接的診斷依據(jù)不僅可顯示少量的腹水,還可顯示各種腹部臟器的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。本文通過對我院2006年7月至2011年7月期間,被B超檢查出腹水且資料完整的358例患者臨床資料及其聲像圖表現(xiàn)進行分析,探討超聲對腹水的診斷價值。
2004年7月至2011年7月期間,經(jīng)我院B超診斷腹水且資料完整的患者共358例。其中男286例,女72例,年齡16~79歲。平均年齡47歲。
使用東芝SS660ARSSA350A超聲診斷儀,探頭頻率3.5兆赫。囑患者適度充盈膀胱,多切面掃查,常規(guī)檢查腹盆腔各臟器,觀察腹水分布范圍,腹水量及腹水透聲度,腹盆腔有無占位,各臟器有無聲像圖改變等情況。盆腔是否有包塊、液性暗區(qū)。
本組資料中,肝硬化腹水244例(少量124例,中量52例,大量68例),結(jié)核性腹水38例(少量10例,中量22例,大量6例),癌性腹水66例(少量44例,中量12例,大量10例),心源性少量腹水10例。
2.2.1 肝硬化腹水
肝腫大者肝實質(zhì)回聲增粗、增強。肝縮小者,肝實質(zhì)回聲彌漫性增粗,不均勻、增強,肝包膜不規(guī)則,類“鋸齒”狀,部分病例整個肝實質(zhì)回聲呈結(jié)節(jié)樣改變;門脈主干內(nèi)徑≥1.3cm,分支纖細,有僵直感。膽囊壁呈“雙環(huán)”或“多環(huán)”征,并有脾腫大,脾門靜脈增寬。少量腹水時常在右肝前緣與前腹壁之間或肝腎間隙內(nèi),出現(xiàn)少量暗區(qū)或顯示局限性暗區(qū);中等量腹水時,可在側(cè)臥方下部測及;大量腹水時,網(wǎng)膜在液性暗區(qū)中浮游,液性暗區(qū)可見全腹腔,腹水中腸管,一般透聲好。
2.2.2 結(jié)核性腹水
結(jié)核性腹水者腹腔內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)。少量者局限于腸間隙或盆腔3-5cm,中等量者分布于中下腹6-8cm,大量者分布于全腹臟器周圍9-11cm,大多數(shù)病員腹膜明顯增厚式結(jié)節(jié)狀不規(guī)則增厚,增厚4mm以上,并且回聲增強,表面不光滑,腹水透聲性差,有稀疏點狀回聲,間有帶狀回聲,液性暗區(qū)內(nèi)正常腸襻消失,腸管呈固狀融合在一起表現(xiàn)為腸管束縛癥。腸蠕動差。有的可見腸系膜淋巴結(jié)呈串珠樣實性弱回聲團塊,隨腸管漂浮于暗區(qū)之中,腸壁震動試驗?zāi)c襻活動受限。部分病例腸壁明顯增厚,以回盲部升結(jié)腸多見,類似“假腎征”。結(jié)核性腹水者,膽囊內(nèi)壁毛糙但增厚不明顯,無一例成“雙環(huán)征”。11例累及子宮及附件表現(xiàn)為不均質(zhì)腫大,與周圍分界不清,宮內(nèi)膜增厚,回聲增強,子宮實質(zhì)回聲不均勻。7例子宮周圍可見不規(guī)則、不均勻?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)和囊實回聲。
2.2.3 癌性腹水
結(jié)核性腹水和癌癥腹水有時兩者的鑒別很困難[2]。本組癌性腹水66例,B超下示,腹水量大,腹水透聲好,病人的膽囊內(nèi)壁明顯毛糙或呈“毛刷”狀回聲,膽囊壁增厚?!?mm,極少數(shù)癌性腹水患者膽囊呈單層樣輕度增厚。癌性腹水患者常因癌腫轉(zhuǎn)移,腸系膜增厚粘連,束縛了腸管,常見腸管束縛癥。癌腫以彌漫性肝癌,肝癌并門脈癌栓塞為多,有轉(zhuǎn)移者部分可查見腹膜結(jié)節(jié)癥,腹膜或腸系膜不均勻增厚,呈結(jié)節(jié)狀。
2.2.4 心源性腹水
心源性少量腹水10例,腹水區(qū)透聲良好,表現(xiàn)為肝腫大,下腔靜脈、三支肝靜脈增粗,少數(shù)并胸腔積液及脾腫大。
上述各種原因?qū)е碌母顾?,有著其各自的病理基礎(chǔ)。在通過B超檢查對腹水病人作為診斷時,除要仔細觀察它們不同的聲像特點外,還要注意臨床表現(xiàn),才能作出正確的診斷。
如肝硬化腹水,超聲檢查除發(fā)現(xiàn)腹腔積液征象外,肝臟、膽囊、門脈、脾臟等還有相應(yīng)的聲像改變。而結(jié)核所致腹水,除超聲可見腸蠕動差,腹膜增厚,不光滑,腹水透聲性差,有稀疏點狀回聲,間有帶狀回聲,液性暗區(qū)內(nèi)正常腸襻消失,腸管呈固狀融合在一起,呈團塊狀腸管束縛聲像圖特征外,通常都有腹脹、腹痛、腹瀉,交替性腹瀉,消瘦,胸悶,咳嗽,發(fā)熱等臨床癥狀。腹腔組織器官原發(fā)性癌腫或轉(zhuǎn)移性癌腫所致腹水以查到該組織器官惡性腫塊圖像為主要診斷依據(jù)。輔以腹水透聲較好,膽囊壁增厚,毛糙即可診斷。下腔靜脈、肝靜脈增粗肝腫大為心源性腹水的聲像圖特征,部分病例伴有胸腔積液。其它如腎源性腹水少見。宮外孕破裂出血,盆腔及腸間隙膿腫,各有其聲像圖特征,詳問臨床病史,超聲導(dǎo)向穿刺抽液化驗可資鑒別。此外對生育期婦女(26-45歲)的腫瘤性腹水,B超檢查能提供診斷依據(jù)[3]??傊?,超聲檢查能及時準確地為各種腹水患者做出診斷或提供診斷依據(jù),提高了術(shù)前診斷符合率,超聲檢查已成為各種腹水患者必不可少的檢查手段。而且B超檢查腹水具有快速、無創(chuàng)傷、可重復(fù),并可觀察治療腹水消長情況及相關(guān)組織器官狀態(tài),捕捉有價值的陽性發(fā)現(xiàn)。
[1]陳紅,吳彤彬,黃玉琴.惡性腹腔積液誤診為結(jié)核性胸膜炎132例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2001:1(2):2.
[2]毛朝明,蔣茜,孫桂云,等.腫瘤標記物對鑒別良、惡性漿膜腔積水的價值分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2004:33(345):223.
[3]吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].天津科技翻譯出版公司,2003,373 -383.