周亞男

(北京市東城金針研究學會海運倉中醫(yī)門診部，北京市東城區(qū)海運倉，100007)

中國是一個人口大國，同時也是一個肝炎大國，屬病毒性乙型肝炎(以下簡稱乙肝)的高發(fā)區(qū)，據統(tǒng)計我國約有40%～60%的人群感染過乙肝病毒。乙肝與肝硬變和肝癌的發(fā)病又有直接關系，本病已嚴重危害民眾的身體健康，因此積極有效地防治乙肝是十分迫切的。中醫(yī)典籍中無乙肝病名的記載，有關乙肝的論述分別歸屬于“黃疸”“脅痛”“郁證”“腹脹”“癥積”“鼓脹”等范疇。現代醫(yī)學認為，乙肝的發(fā)病是由于機體被乙肝病毒通過各種體液或血液感染所致，臨床癥狀常見疲乏無力、食欲減退、肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、肝功能異常等。治療方法有抗病毒藥物療法、免疫調節(jié)藥物療法、導向療法、基因療法等各種手段，但見效慢，療程長，費用高，因此很多患者都轉向求治于中醫(yī)中藥。筆者隨診劉渡舟老師多年，臨床治療大量乙肝患者，現總結老師創(chuàng)制的幾首經驗方，與同道共勉。

《內經》云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。乙肝的發(fā)病雖也有正虛的前提，但老師認為引發(fā)乙肝的主要病因是濕熱毒邪，在一定條件下，如情志內傷、勞倦過度等正虛的基礎上，濕熱毒邪侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經脈，首先導致肝臟氣機的條達失暢，疏泄不利而出現氣郁的病變;繼而氣病及血，由經到絡，“新病在經，久病入絡”，則可導致經絡瘀阻的病變;濕熱毒邪羈留日久，每易傷陰動血，血不循經而成瘀血，氣滯血瘀則可發(fā)展成“癥積”;若更進一步，又可致水濕內停而成“鼓脹”之極期;以上為罹患乙肝后人體所經過的一系列病理變化。劉渡舟老師治療乙肝，首先辨明陰陽氣血的發(fā)病階段，在氣者，疏肝解郁，清熱解毒利濕;在血者，重用解毒利濕之劑的基礎上更佐以養(yǎng)血涼血之品;病久入絡而成“癥積”者，則加用軟堅散結、活血化瘀之重劑;至肝、脾、腎三臟功能失調而成“鼓脹”之極期者，又有上、中、下消脹法的獨到經驗。對于乙肝的治療，劉老有一系列的經驗方劑，本文僅從以下典型病例試論老師治療乙肝的幾則名方，以資借鑒。

例1:柴胡解毒湯用于乙型肝炎病在氣分，氣多于血者，以肝膽濕熱為主。患者某，男，28歲?；家腋?年余，乙肝五項檢查:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 －HBc(+)，肝功能檢查轉氨酶 ALT200IU/L，曾服用“聯苯雙酯”等降酶藥，轉氨酶始終在120IU/L以上?，F癥見肝區(qū)疼痛而脹，頭暈口苦，不欲飲食，疲乏無力，腰部酸痛，小便赤穢，大便不爽，舌質紅，苔黃白而膩，脈弦滑而數。辨證為濕熱毒邪侵犯肝膽，致氣機失調，疏泄不利。治則:清熱解毒利濕，疏肝解郁利膽。處方:柴胡解毒湯加三草。柴胡15g，黃芩10g，茵陳15g，土茯苓15g，鳳尾草12g，草河車12g，炙甘草4g，虎杖12g，大金錢草 15g，垂盆草 15g，白花蛇舌草 12g，土鱉蟲10g，茜草10g。上方加減治療3個月余，諸癥悉愈，復查肝功能:轉氨酶已降至25IU/L，后又鞏固治療，轉氨酶基本穩(wěn)定。

討論:柴胡解毒湯是老師根據多年治療乙肝的臨床經驗，對仲景柴胡劑的靈活加減運用。本方為劉渡舟老師創(chuàng)制的治療乙肝的基本經驗方，主要用于乙肝病在氣分而血分證不甚明顯者，臨床表現為一派濕熱毒邪的氣分癥狀，臨床檢驗表現為轉氨酶很高，久治不降的特點。本方藥物組成為柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車、炙甘草、土鱉蟲、茜草。方中柴胡既能清解肝膽邪熱，又能疏肝解郁暢達氣機，《本經》謂柴胡“主心腹脹，胃中結氣，寒熱邪聚，推陳致新”;黃芩助柴胡之清熱燥濕，瀉火解毒，《本經》謂黃芩“主治諸熱黃疸”，《雷公藥性賦》謂“黃芩治諸熱，兼主五淋”，此二藥共為君藥。茵陳功擅清熱化濕，利膽退黃，為治療黃疸之要藥;土茯苓清熱解毒，淡滲利濕，引邪毒由小便而解;鳳尾草利水解毒，瀉熱涼血;草河車清熱解毒之功更勝一籌，且具有消炎止痛之力，四味藥共為柴胡、黃芩之臣;此為《內經》所云“君二臣四，偶之治也”“近者奇之，遠者偶之”“奇之不去，則偶之，是謂重方”。劉老組用“重方”重劑來治療本病，乙肝之難治可見一斑。加土鱉蟲、茜草乃因氣病日久必及血絡，為活血通絡之意，共為佐藥，以阻病邪進一步發(fā)展;甘草和諸藥而解毒，是為使藥。此患者因濕熱毒邪更重，故加用三草，即大金錢草、白花蛇舌草、垂盆草，方名三草解毒湯，使原方解毒利濕之力更強。劉老創(chuàng)制的柴胡解毒湯用于降低明顯升高的轉氨酶有特效，醫(yī)者若能守方迭進，大多可取得滿意療效。

例2:柴胡活絡湯用于乙型肝炎病在血分，血多于氣者，以肝血瘀阻為主?；颊吣常?，30歲?；颊咦栽V肝區(qū)疼痛近1年，查乙肝五項:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗－HBc(+)，肝功能(－)，用多種藥物治療無明顯效果;近十天來，右脅疼痛加重，入夜更甚，伴腹脹、食少、乏力、眠差，溺短赤、大便溏，苔白膩、舌邊瘀斑、脈弦而澀。辨證:肝血瘀阻，絡脈不通。治則:疏肝活血通絡，祛濕解毒止痛。處方:柴胡活絡湯加減。柴胡 15g，黃芩 10g，茵陳 15g，土茯苓 15g，鳳尾草 15g，草河車 15g，炙甘草 6g，茜草 10g，土鱉蟲 10g，當歸 15g，白芍15g，澤蘭10g，紅花10g，海螵蛸15g。服上方加減治療2個月余，肝區(qū)疼痛消失，飲食二便如常，復查乙肝五項:HBsAg(－)、HBeAg(－)、抗－HBc(－)，肝功能 (－)?；颊咭涯軇偃稳粘９ぷ?，乙肝臨床痊愈。

討論:柴胡活絡湯是劉渡舟老師在柴胡解毒湯的基礎上，加用當歸、白芍、澤蘭、紅花、海螵蛸等入血搜邪之品組成的。本方主要用于治療乙肝病血分為主者，臨床檢驗表現為轉氨酶陰性或無明顯增高，但表面抗原持續(xù)陽性而難以轉陰的特點。劉老認為病毒性肝炎的基本原因為濕熱毒邪，但“久病入絡”，“濕熱毒邪”已不甚重，而血絡瘀阻之象明顯，臨床主要表現為脅痛較重、舌邊瘀斑、脈弦而澀等癥，選用柴胡活絡湯以疏肝活血、通絡祛瘀而止痛，可有效控制病毒性肝炎發(fā)展為肝硬變、肝癌的病理變化;如果轉氨酶雖無明顯增高，但也持續(xù)陽性者，即于本方中加入三草，即大金錢草、白花蛇舌草、垂盆草，以增強解毒利濕之力，方名三草活絡湯;本方用于表面抗原持續(xù)陽性，難以轉陰，但轉氨酶無明顯增高者，療效可靠。

例3:柴胡鱉甲湯，用于乙型肝炎病在血分日久，血瘀甚重，病屬“癥積”者。患者某，男，40歲?；悸愿窝滓呀?年，肝脾腫大疼痛，脘腹脹滿，面暗而垢，口干咽燥，不思飲食，舌光紅無苔，左脈弦細，右見弦滑。辨證:肝血瘀積，胃陰虧虛。治則:軟堅化積，柔肝滋胃。處方:柴胡鱉甲湯加減。柴胡10g，鱉甲20g(先煎)，川楝子 10g，生牡蠣 20g(先煎)，紅花 6g，茜草10g，麥冬 12g，玉竹 12g，生地黃 15g，白芍 9g，牡丹皮9g，土鱉蟲6g。上方加減1個月余，肝脾腫大疼痛明顯緩解，飲食恢復，面色漸潤。

討論:柴胡鱉甲湯也是劉渡舟老師創(chuàng)制的經驗方，主要用于治療乙肝毒邪在血分，羈留日久而成“癥積”，病屬肝硬變者。藥物組成為:柴胡、鱉甲、牡蠣、土鱉蟲、茜草、紅花、沙參、麥冬、玉竹、生地黃、白芍、牡丹皮。方中柴胡疏肝理氣;鱉甲、牡蠣軟堅散結、化癥消積;沙參、麥冬、玉竹、生地黃滋養(yǎng)肝胃之陰，白芍、牡丹皮涼血柔肝，紅花、茜草、土鱉蟲活血化瘀，共成軟堅化結、活血消癥之功。本方主要用于慢性肝炎晚期而成肝硬變者，臨床表現肝脾腫大，瘀血成積之癥，臨床檢驗則見表面抗原陽性且蛋白倒置等特點，運用本方治療，可明顯改善患者的生存質量。

古人云“有其成方，無其成病”，意為成方要靈活加減，不可生搬硬套。筆者在隨劉渡舟老師學習期間，有了更深刻體會。以上僅錄老師治療病毒性乙型肝炎的幾則經驗方，以茲與同道共勉，并使劉老的經驗發(fā)揚光大。