王連心 王志國 赫 炎 徐 璞 楊永超 王 鷹 位亞麗

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京市東城區(qū)東直門內(nèi)南小街16號，100700)

標(biāo)準(zhǔn)者，規(guī)矩也，法則也，準(zhǔn)繩也。任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都是旨在獲得一定范圍內(nèi)的最佳秩序，對活動(dòng)或其結(jié)果規(guī)定共同的以及可以重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)則或特性的文件。標(biāo)準(zhǔn)可謂是對科學(xué)、技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，而在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實(shí)際的或潛在的問題制定共同的和可以重復(fù)使用的規(guī)則的活動(dòng)過程，被稱為標(biāo)準(zhǔn)化［1］，標(biāo)準(zhǔn)化有利于整合資源，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加速科技進(jìn)步與成果推廣。

新中國成立以來，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作有著顯著的進(jìn)展，一直得到國家領(lǐng)導(dǎo)人及相關(guān)部門的重視。目前，我國已頒布百余項(xiàng)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，涵蓋基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)領(lǐng)域和醫(yī)療、教育、科研等多個(gè)方面;內(nèi)容既包括陰陽五行、五運(yùn)六氣、藏象、氣血津液、經(jīng)絡(luò)、體質(zhì)、病因、病機(jī)、養(yǎng)生、預(yù)防、治則等術(shù)語的界定與代碼，又包括中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、肛腸等科臨床常見病的診法和治則，涉及到病、證、癥的內(nèi)涵與外延以及藥物、針灸、推拿、食療等多種方法［2－3］。并且，在此基礎(chǔ)上，各地方也根據(jù)實(shí)際情況，制定、頒布了大量地方性中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，“十一五”期間，已初步探索了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)體系框架。與此同時(shí)，自上世紀(jì)八十年代始，我國就參與了中醫(yī)藥國際標(biāo)準(zhǔn)的制定，基于已有的標(biāo)準(zhǔn)化研究成果，起草國際標(biāo)準(zhǔn)草案，并經(jīng)世界衛(wèi)生組織審議通過，在國際上產(chǎn)生一定的影響，也為中醫(yī)藥國際標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)與發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

總的來說，經(jīng)過多年發(fā)展與壯大，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作取得了一定的成績，但是，與中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的實(shí)際需要相比，尚存在著一定的差距，我們將在以下內(nèi)容中淺析中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化目前存在的主要問題及其產(chǎn)生原因，膚淺之處望同道不吝指正。

1 中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的主要問題

在我國，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)的研究主要原理有哪些，哪些原理在標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)中起到主導(dǎo)作用，學(xué)界尚無定論，仍需要進(jìn)一步研究，但一般認(rèn)為統(tǒng)一原理、協(xié)調(diào)原理、最優(yōu)化原理以及簡化原理是標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)研究的基本原理［1］。站在這一角度，對比中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作，就會(huì)發(fā)現(xiàn)其需進(jìn)一步發(fā)展和解決的一些主要問題。

1.1 統(tǒng)一性不強(qiáng) 統(tǒng)一原理是標(biāo)準(zhǔn)化的基本原理之一，具備以下的特點(diǎn):第一，是為了確定一組對象的一致規(guī)范，旨在保證事物所必須的秩序和效率;第二，統(tǒng)一的原則是功能等效，從一組對象中選擇確定一致規(guī)范，同時(shí)包含被取代對象所具備的必要功能;第三，統(tǒng)一所指的相對一致的規(guī)范，是在一定時(shí)期內(nèi)和一定條件下的，隨著時(shí)間的推移和條件的改變，舊的統(tǒng)一必然被新的統(tǒng)一所代替［1，4］。

相比起來，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工作在統(tǒng)一性方面尚存在一定的差距。對于標(biāo)準(zhǔn)的制定過程而言，我國中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作尚處于初級階段，標(biāo)準(zhǔn)的制定過程在整體規(guī)劃方面比較欠缺，往往導(dǎo)致不同標(biāo)準(zhǔn)所遵循的制定方法不盡相同。對于標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容而言，也存在一定的不統(tǒng)一、不一致之處。例如，中醫(yī)藥名詞術(shù)語本身由于受中國傳統(tǒng)文化、傳統(tǒng)哲學(xué)或者民族醫(yī)學(xué)、民間醫(yī)學(xué)以及不同地域方言的影響，一詞多義、多詞同義現(xiàn)象比比皆是，做到真正的統(tǒng)一規(guī)范實(shí)屬不易。雖然已有中醫(yī)藥名詞術(shù)語的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，但由于不同醫(yī)生或科研工作者的知識背景甚至學(xué)術(shù)流派的不同，在臨床診斷、發(fā)表文獻(xiàn)、出版著作中所使用的名詞術(shù)語尚難實(shí)現(xiàn)真正的統(tǒng)一，這也給中醫(yī)藥名詞術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的進(jìn)一步完善、發(fā)展帶來困難。中文名詞術(shù)語尚且如此，何況翻譯，目前，中醫(yī)藥的翻譯工作也往往各立標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)詞匯可以查到多種不同的翻譯方法，這也給中醫(yī)藥國際標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)帶來了障礙。再如，中藥標(biāo)準(zhǔn)化方面，中藥材種植標(biāo)準(zhǔn)化、中藥飲片炮制標(biāo)準(zhǔn)化以及中成藥生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等方面都還需要進(jìn)一步統(tǒng)一;而中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)化方面，信息的產(chǎn)生、傳輸、交換、處理時(shí)采用的名詞、術(shù)語、概念、規(guī)則、傳輸格式、編碼等也存在需要進(jìn)一步統(tǒng)一的問題［5］。

1.2 協(xié)調(diào)性不足 協(xié)調(diào)原理是標(biāo)準(zhǔn)化的另一個(gè)基本原理，旨在使標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的整體功能達(dá)到最佳，使系統(tǒng)內(nèi)外相關(guān)因素之間的關(guān)系協(xié)調(diào)一致，以達(dá)到適應(yīng)與平衡這些關(guān)系所必需的基本條件。協(xié)調(diào)原理主要具備幾個(gè)特點(diǎn):其一，協(xié)調(diào)的目的在于使標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的整體功能達(dá)到最佳，并且產(chǎn)生實(shí)際效果;其二，協(xié)調(diào)的對象是協(xié)調(diào)系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)因素的關(guān)系以及系統(tǒng)與外部相關(guān)因素的關(guān)系;其三，協(xié)調(diào)的有效方式包括有關(guān)各方面的協(xié)商一致、多因素的綜合效果最優(yōu)化以及多因素矛盾的綜合平衡等［4，6］。

由于中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的制定主觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確性與科學(xué)性相對不足，因而中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的形成過程往往缺乏整體規(guī)劃和溝通協(xié)調(diào)，易忽略各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間的相互關(guān)系或使各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)互相交叉，進(jìn)而導(dǎo)致融合度過低或者覆蓋面較窄［5］。另外，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的制定既需要基礎(chǔ)研究與臨床研究的協(xié)調(diào)，又需要本學(xué)科、本行業(yè)知識與許多其他相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)。目前中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)性和可操作性相對不強(qiáng)，比如基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)與臨床標(biāo)準(zhǔn)有一定的脫節(jié)，甚至在一定程度上還存在著相互矛盾之處，國際標(biāo)準(zhǔn)與國家標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，諸如與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、行政管理、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)研究等的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)工作協(xié)調(diào)不夠等，這些問題都值得關(guān)注并有待于進(jìn)一步解決。

1.3 最優(yōu)化不夠 標(biāo)準(zhǔn)化的另一個(gè)原理是最優(yōu)化原理，是指按照特定的目標(biāo)，在一定的條件限制下，對標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的構(gòu)成因素和其關(guān)系進(jìn)行選擇、設(shè)計(jì)或調(diào)整，使其達(dá)到最理想的效果，即最佳狀態(tài)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)化原理稱為最優(yōu)化原理［4，6］。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)更新周期往往較長，老化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，站在最優(yōu)化原理的視角，這也是中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化亟待提高的問題之一。以中醫(yī)診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定為例，基于司外揣內(nèi)和取類比象理論的中醫(yī)診療，是醫(yī)生運(yùn)用望、聞、問、切四種診斷方法，獲取患者反映出來的客觀信息，然后根據(jù)其內(nèi)在聯(lián)系，“立象表意”，做出某種判斷，辨證論治，確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ê团湮橛盟幍倪^程，該過程可看作是醫(yī)生對患者所表現(xiàn)出來的信息進(jìn)行獲取、理解、分析、綜合、應(yīng)用與評價(jià)等的處理過程［7］，因而從信息論的視角，為中醫(yī)診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定的最優(yōu)化提出了要求，也提供了方法，如中醫(yī)學(xué)用陰陽理論來概括復(fù)雜生命現(xiàn)象就是一種“0，1”優(yōu)化邏輯的體現(xiàn)。

1.4 簡化度不高 簡化原理亦是標(biāo)準(zhǔn)化基本原理之一，是對標(biāo)準(zhǔn)化對象的結(jié)構(gòu)、形式、規(guī)格或其他性能進(jìn)行篩選提煉，并且剔除其中多余的、低效能的、可替換的環(huán)節(jié)，保持整體構(gòu)成精簡合理，使之功能效率達(dá)到最高。簡化原理同樣具備一些自身的特點(diǎn):首先，簡化的原則是從全面滿足需要出發(fā)，保持整體構(gòu)成精簡合理，使之效率、功能等達(dá)到最高;其次，簡化的基本方法是對處于自然存在狀態(tài)下的對象所進(jìn)行的科學(xué)篩選與提煉，精煉出高效能的、可滿足全面需要的必須環(huán)節(jié);最后，簡化的實(shí)質(zhì)是精煉化，而不是簡單化［1，4，6］。中醫(yī)中藥屬于開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)，具有復(fù)雜性、高維性、涌現(xiàn)性、動(dòng)態(tài)性等諸多特點(diǎn)［8］，因而中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制定過程要遵循簡化原理，但簡化不等于單純的降維、降階，關(guān)鍵是要把握適當(dāng)?shù)某叨?。例如，臨床疾病診療標(biāo)準(zhǔn)的制定，有時(shí)需要通過望、聞、問、切四診，全面把握患者的精微信息，而有時(shí)則如《傷寒論》所載“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。［9］現(xiàn)行的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)往往存在覆蓋面過于寬泛、不利于執(zhí)行，或覆蓋面過窄，在實(shí)際應(yīng)用中產(chǎn)生局限等簡化范疇的問題，應(yīng)該積極避免。

由上可見，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作雖然已經(jīng)開展了很長一段時(shí)間，但是畢竟仍處于初期探索階段，因而在中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得一定成績的同時(shí)，對其適用性也提出了進(jìn)一步的要求，究其現(xiàn)狀，尚不能很好的與中醫(yī)臨床診療實(shí)際工作或中藥生產(chǎn)實(shí)際需要相結(jié)合，仍存在著一些亟待解決與提高的問題。

2 中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)問題產(chǎn)生的原因

上述中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的問題與中醫(yī)藥自身的特點(diǎn)、自身的科技水平、行業(yè)內(nèi)個(gè)別人員對中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)識的誤區(qū)和抵觸、標(biāo)準(zhǔn)化研究的力量相對薄弱、實(shí)施推廣運(yùn)行機(jī)制相對不健全、缺乏行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)人才等因素都有著一定的聯(lián)系。以下將具體列舉兩點(diǎn)問題產(chǎn)生的主因［10］。

2.1 中醫(yī)藥自身特點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)制定程序的距離 中醫(yī)藥歷史悠久，中醫(yī)理論與中國古代傳統(tǒng)文化、傳統(tǒng)哲學(xué)、天文、地理、立法、術(shù)數(shù)一衣帶水、關(guān)系密切，在認(rèn)識上具有一定的不確定性和模糊性。中醫(yī)藥理論體系在千百年來勞動(dòng)人民與疾病作斗爭中不斷發(fā)展、壯大，承載著中華民族的衛(wèi)生保健與繁衍生息。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)診療過程是一個(gè)復(fù)雜的思維過程，除涉及望、聞、問、切等操作層面的直觀方法，還涉及諸多系統(tǒng)思維層面的問題，是從系統(tǒng)整體層次動(dòng)態(tài)地把握機(jī)體的功能失序狀態(tài)及病理演變規(guī)律的［9］，不一定單純的通過實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)就可以驗(yàn)證。標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化從某種意義上講，是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的成果和必然要求，在操作程序上有著嚴(yán)格與明確的要求。而中醫(yī)重個(gè)案評價(jià)、重患者的主觀感受、生活質(zhì)量，甚至有時(shí)會(huì)略帶一些主觀性的結(jié)論，缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［11］，這些都在一定程度上與標(biāo)準(zhǔn)化的原理與要求有著矛盾，也是影響并制約中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化整體水平，使其科學(xué)性和可操作性受到限制的因素。

2.2 中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化推廣實(shí)施有效載體較為缺乏 標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化具有其自身的社會(huì)功能，能夠?qū)⑸鐣?huì)積累的科學(xué)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)成果給予合法化，以促進(jìn)對社會(huì)資源的有效利用。標(biāo)準(zhǔn)是科技成果轉(zhuǎn)化的載體和平臺，中醫(yī)藥領(lǐng)域同樣如此，中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的發(fā)展需要通過標(biāo)準(zhǔn)化的手段推廣應(yīng)用，同時(shí)中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的發(fā)展也是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重要支撐［10，12］。雖然我國作為中醫(yī)藥的發(fā)源地，在中醫(yī)藥的應(yīng)用、研究等方面不斷進(jìn)展，也取得了諸多成績，但中醫(yī)藥往往具有經(jīng)驗(yàn)性和主觀性的特點(diǎn)，知識的傳承也往往是依靠口傳心授的模式，難以制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)由于中醫(yī)理論自身的特點(diǎn)及體制、機(jī)制、投入等多方面的制約，導(dǎo)致了中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)手段仍相對落后，科技創(chuàng)新能力較為薄弱，專門的科技人員相對匱乏，這些都使中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的研究缺乏科學(xué)性、先進(jìn)性以及實(shí)用性的技術(shù)支撐，成為制約中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)水平提高的瓶頸［13］。

3 中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作的展望

3.1 中醫(yī)藥與標(biāo)準(zhǔn)化并不矛盾 由于中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)尚處于發(fā)展階段，對標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹還不到位，許多中醫(yī)藥業(yè)內(nèi)工作人員的標(biāo)準(zhǔn)意識還不強(qiáng)，因而導(dǎo)致對中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)同感與緊迫感較為缺乏，許多中醫(yī)人甚至認(rèn)為中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化事不關(guān)己，不愿主動(dòng)了解。還有一些人對中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的認(rèn)識存在著誤區(qū)，認(rèn)為中醫(yī)藥個(gè)體化診療行為不具備標(biāo)準(zhǔn)化研究對象所要求的重復(fù)性特征，另外，擔(dān)心中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化限制中醫(yī)診療的靈活性等。其實(shí)，這只是對標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)涵的片面理解，中醫(yī)辨證論治個(gè)體化與中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，中醫(yī)處方的個(gè)體化與中醫(yī)診療干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)化，疾病輕重緩急與中醫(yī)診療規(guī)范時(shí)空交錯(cuò)雖然等貌似存在著矛盾——當(dāng)然，也必須承認(rèn)這是中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的瓶頸之一，但是中醫(yī)診療具有鮮明的時(shí)空特性，因而，基于動(dòng)態(tài)時(shí)空的視角，進(jìn)行中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的研究，不僅易于獲得相對最優(yōu)、簡化、統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的方案，更易于接近臨床實(shí)際的需求，有利于知識與經(jīng)驗(yàn)的傳播與傳承，能夠更加有效的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范診療行為。

3.2 有所為與有所不為 現(xiàn)今，中醫(yī)藥事業(yè)正站在一個(gè)新的歷史起點(diǎn)上，有壓力也有動(dòng)力，與其他行業(yè)相比，中醫(yī)藥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范仍較為欠缺，但與此同時(shí)，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)又是中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展不可逾越的關(guān)隘。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，究竟該做什么、怎么做，發(fā)展什么、如何發(fā)展，都是擺在每個(gè)中醫(yī)人面前的大問題，因而迫切需要在政府統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)下，在相關(guān)方面支持與合作下，系統(tǒng)梳理，深入思考［14］。

從目前中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀看，首先應(yīng)該分析中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，明確哪些方面可以制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究，而哪些方面在現(xiàn)有的條件下暫時(shí)無法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化界定，即有所為，亦有所不為。例如，目前在尚未全面對癥狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的前提下，直接進(jìn)行證候或者疾病診斷和治療的規(guī)范，必然導(dǎo)致不同證候所轄的癥狀互有參差，難以統(tǒng)一——這也是現(xiàn)行諸多標(biāo)準(zhǔn)中相同證候的癥狀各有異同的原因［15－16］。因而，我們認(rèn)為，首先，有待于基于系統(tǒng)科學(xué)的角度，遵循中醫(yī)藥自身的特點(diǎn)，建立、發(fā)展與完善適合中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)體系;進(jìn)而，圍繞中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系，著眼標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際應(yīng)用與推廣，逐漸完成對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂。

［1］李春田.標(biāo)準(zhǔn)化概論［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2010:10.

［2］王永炎，王志國，韓學(xué)杰，等.建立中醫(yī)藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系的迫切性.中醫(yī)雜志，2007，48(6):557 －559.

［3］王志國，王永炎.制定《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·癥狀體征部分》國家標(biāo)準(zhǔn)的重要性和迫切性.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30(11):729－730.

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［5］毛樹松.中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)化研究進(jìn)展.中醫(yī)藥創(chuàng)新與發(fā)展，2009，11(5):15－19.

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