王 平，郭順林，雷軍強(qiáng)，竇 郁，張興強(qiáng)，翟亞楠

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）是磁共振功能成像之一，是在分子布朗運(yùn)動基礎(chǔ)上分析病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及組織成分，無創(chuàng)地反映活體組織功能狀態(tài)的檢查技術(shù)。DWI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性疾病的超早期診斷價值已得到公認(rèn)[1-2]。隨著磁共振快速成像序列的開發(fā)應(yīng)用，使DWI的臨床應(yīng)用愈加廣泛，已從中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)展到了其它系統(tǒng)，尤以腹部臟器應(yīng)用較多[3]。本研究旨在探討DWI在急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis，ABP）診斷中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2010年3～10月本院13例臨床診斷為ABP患者、17例結(jié)石性梗阻性黃疸患者及15例健康志愿者。病例組男14例，女16例，平均（49.5±15.7）歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①ABP患者血清淀粉酶升高正常值上限的3倍以上，ALT≥150U/L并影像學(xué)檢查證實為膽道結(jié)石或炎性梗阻[4-5]；②梗阻性黃疸患者影像學(xué)檢查診斷為肝外良性梗阻或經(jīng)手術(shù)證實為膽總管結(jié)石，化驗室檢查達(dá)到梗阻性黃疸診斷指標(biāo)但血清淀粉酶值未達(dá)到診斷急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)；③隨訪排除其他疾病。15例健康志愿者為同一時間內(nèi)在我院進(jìn)行健康體檢者，男8例，女7例，平均（43.3±16.9）歲，均排除膽道系統(tǒng)疾病和其他影響胰腺功能疾病。

1.2 檢查方法

所有檢查均使用GE Signa Horizon CV蛐i1.5T超導(dǎo)MR掃描儀。首先進(jìn)行胰腺常規(guī)軸位T1WI、軸位T2WI、冠狀位T2WI及MRCP掃描，DWI檢查以體部線圈為射頻發(fā)射線圈及接收線圈，采用單次激發(fā)SE-EPI序列，軸位，TR=6000ms，TE隨b值變化而變化（71.4～81.4ms），層厚5mm，間隔1mm，F(xiàn)OV 36～45mm，矩陣=128×128，NEX=1，在X、Y、Z 3個方向上施加擴(kuò)散梯度，取擴(kuò)散敏感系數(shù)b=300、500、700s蛐mm2，各掃描1次，掃描時間均為24s。

1.3 數(shù)據(jù)分析

所有DWI圖像用GE工作站Functool 2分析軟件對掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行自動圖像分析處理。由兩位有經(jīng)驗的MRI診斷專家共同對影像質(zhì)量作出評價，對質(zhì)量合格的圖像測量胰腺的ADC值。分別取胰腺頭、體、尾部3個面積大小約為64mm2的感興趣區(qū)（Regions of interest，ROI），得到3個表觀擴(kuò)散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）值，取其平均值，不同b值A(chǔ)DC值測量盡量選擇同一層面。測量時盡量避開胰管，以確保測量到胰腺組織及病變組織的ADC值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)由SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對3組數(shù)據(jù)進(jìn)行組間及組內(nèi)單因素方差分析，比較3組數(shù)據(jù)的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義）。

2 結(jié)果

ABP組13例患者12例胰腺DWI圖像滿足診斷及測量要求，梗阻性黃疸組及對照組所有受試者ADC圖像均能滿足診斷及測量要求。ABP病變在DWI圖像中除胰腺腫大外還表現(xiàn)為胰腺信號增高，胰腺體、尾部更明顯（圖1～3）。梗阻性黃疸組胰腺組織與對照組胰腺組織DWI圖像信號無明顯區(qū)別。

表1 病例組與對照組不同b值時胰腺的ADC值（×10-3mm2/s)

表1列出了病例組與對照組不同b值時肝臟ADC值的均數(shù)。對各組內(nèi)不同b值時ADC值及在b值相同的各組間ADC值分別進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果是：①兩病例組與對照組ADC值在b值為300s/mm2與b值為500、700s/mm2均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；ABP組和對照組ADC值在b值為500s/mm2與b值為700s/mm2間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；梗阻性黃疸組ADC值在不同b值間均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。②b值為500、700s/mm2時各組間ADC值均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；b值為300s/mm2時ABP組與對照組間ADC值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），梗阻性黃疸組與對照組間ADC值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

ABP是指因膽道疾病引起的急性胰腺炎，占我國胰腺炎發(fā)病人數(shù)的75%左右[5]。目前常用的影像學(xué)檢查方法診斷急性胰腺炎并不困難，但要判斷是否為膽系存在一定難度。B超對膽囊結(jié)石診斷的敏感性較高，可達(dá)80%~95%，但有時受病人腸道積氣影響，其敏感性有所下降，對膽總管下段結(jié)石常難以發(fā)現(xiàn)[6-7]。CT是目前最常用的診斷胰腺炎的影像學(xué)方法，但很難發(fā)現(xiàn)膽系微小結(jié)石；CT對胰腺壞死的判斷須使用增強(qiáng)掃描，然而有報道稱造影劑的應(yīng)用會加劇胰腺炎的發(fā)展[8]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可以直觀發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)結(jié)石并進(jìn)行碎石、取石等治療操作，但作為一種有創(chuàng)檢查手段，ERCP有導(dǎo)致出血、感染及十二指腸穿孔等并發(fā)癥及加重胰腺炎病情的可能[9]。磁共振胰膽管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是一種目前較廣泛應(yīng)用于臨床的無創(chuàng)性檢查膽、胰疾病的影像學(xué)方法，其對膽道結(jié)石的敏感性可達(dá)82%～95%，特異性達(dá)96%～100%[10-11]。本研究旨在結(jié)合磁共振常規(guī)掃描及MRCP檢查，探討DWI在ABP的應(yīng)用價值。

有學(xué)者認(rèn)為，磁共振擴(kuò)散成像ADC值減低可能是由細(xì)胞體積增大，細(xì)胞間隙變小所致[12]。ABP是由于膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲、腫瘤及憩室等造成十二指腸壺腹部水腫或括約肌痙攣等，使膽汁返流入胰腺，或由于膽道感染、炎性滲出液經(jīng)膽胰間淋巴管交通蔓延至胰腺所致。本研究中ABP組ADC值低于對照組，在不同b值時ADC值與對照組均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），胰腺炎患者DWI圖像中除胰腺腫大外，還表現(xiàn)為彌漫分布的高信號影像。筆者認(rèn)為膽汁返流造成胰管內(nèi)壓升高使胰液引流不暢，間質(zhì)充血水腫及炎性細(xì)胞的浸潤可能是胰腺炎患者ADC值減低的主要原因。

Tenner等[13]的一個納入了8篇有關(guān)膽源性胰腺炎實驗室研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價得出血清ALT是臨床最有用的診斷膽源性胰腺炎指標(biāo)，血清ALT值越高，診斷膽源性胰腺炎的特異性和陽性率越高。其原因是胰管壓力高于膽管，十二指腸壺腹部水腫或括約肌痙攣造成膽汁返流早期是沿膽管返流而非胰管。梗阻性黃疸病人往往因為膽系疾病的癥狀掩蓋了胰腺損傷的癥狀，因此對于ABP的早期診斷顯得非常重要。本研究中納入了一組梗阻性黃疸病例，患者血淀粉酶均未達(dá)到臨床診斷急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)，在b值為500、700s/mm2時，該組患者ADC值與對照組和ABP組ADC值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。筆者認(rèn)為梗阻性黃疸患者ADC值低于對照組受試者而高于ABP患者可能是由于膽道梗阻患者在臨床診斷急性胰腺炎之前已經(jīng)出現(xiàn)胰腺損傷，而此時患者的胰腺細(xì)胞尚只處于水腫階段，胰酶異位激活產(chǎn)生胰腺自我消化并不明顯。在b值為300s/mm2時，梗阻性黃疸組與對照組間ADC值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能是ADC值受血流灌注效應(yīng)造成。

平面回波快速成像技術(shù)（Echo planar imaging，EPI）是目前最常用的DWI方式，EPI所固有的特點(diǎn)可使DWI圖像產(chǎn)生各種缺陷，如磁化敏感偽影、圖像信噪比低等，這一點(diǎn)有待于技術(shù)的改進(jìn)來完善。本研究中ABP組中有1例患者胰腺因偽影而未能滿足測量要求。ADC值不僅受水分子擴(kuò)散影響，還與組織微循環(huán)灌注有關(guān)，因此b值的選擇會影響ADC值的準(zhǔn)確性。目前認(rèn)為低b值A(chǔ)DC值受血流灌注效應(yīng)影響較大而導(dǎo)致測量結(jié)果偏大，用b值差越大的圖像測得的ADC值越準(zhǔn)確。Yoshikawa等[14]推薦腹部臟器DWI的b值使用500s/mm2，因為更高的b值會使信噪比明顯降低。本研究選擇了300、500、700s蛐mm23個不同的b值，各組在b值為300s/mm2與b值為500、700s/mm2ADC值之間均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），ADC值隨b值增高而降低，說明了正常組織或病變組織的血流灌注對DWI測量ADC值有一定影響，尤其對小b值測得的ADC值影響更大；本研究胰腺炎組和對照組ADC值在b值為 500s/mm2與 b值為 700s/mm2間無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），因此，為了降低低b值A(chǔ)DC值血流灌注效應(yīng)影響及高b值對信噪比的影響，我們推薦胰腺疾病DWI檢查b值使用500s/mm2。

總之，在常規(guī)磁共振檢查方法的基礎(chǔ)上，DWI作為一種能夠觀察胰腺病理生理變化和組織學(xué)特征的非侵入性檢查方法，可以輔助臨床診斷ABP，對早期ABP的檢出亦有一定幫助。

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