韓志江，陳文輝，舒艷艷，賴旭峰

（1.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310006；2.浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311200）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （Nodular goiter，NG）是甲狀腺最常見(jiàn)的良性病變，而甲狀腺癌（Thyroid carcinoma，TC）是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，二者之間的影像學(xué)表現(xiàn)具有很多重疊之處，易造成臨床及影像學(xué)誤診。本文回顧性分析自2005年1月～2010年9月經(jīng)病理證實(shí)的83例NG及75例TC的CT表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)NG和TC的認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

NG 83例，其中男15例，女68例。年齡26～76歲，中位年齡51.2歲。單發(fā)36例，多發(fā)47例。TC 75例，其中男15例，女60例。年齡8～76歲，中位年齡47.6歲。病理診斷乳頭狀癌69枚，低分化癌3枚，濾泡狀癌3枚。所有NG及TC病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

掃描采用美國(guó)通用醫(yī)療公司（GE）Light speed 16層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描螺距1.0，層厚5mm，層距5mm，部分層厚及層距為3.75mm。對(duì)比劑為優(yōu)維顯80ml，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2～3ml/s，注射后50～60s進(jìn)行掃描。

1.3 多發(fā)性NG的瘤體觀察方法

本組多發(fā)性NG病例，瘤體多者達(dá)10枚以上，甚至無(wú)法辨認(rèn)其數(shù)目及邊界，無(wú)法對(duì)每個(gè)瘤體進(jìn)行一一分析，本組資料觀察手術(shù)切除的最大瘤體。83例NG病例共83枚病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

NG與TC的發(fā)病年齡比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)分析，兩組性別比例、發(fā)病狀態(tài)、甲狀腺邊緣中斷征、增強(qiáng)后瘤體邊緣情況、瘤體形態(tài)、細(xì)顆粒狀鈣化、混合鈣化及囊變采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

83例NG和75例TC的發(fā)病年齡比較，t＝0.230，P＞0.5，即NG組與TC組在發(fā)病年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組發(fā)病性別比較，χ2＝0.095，P＞0.5。單發(fā)或多發(fā)比較，χ2＝41.790，P＜0.05。甲狀腺邊緣中斷征比較，χ2＝80.915，P＜0.05。增強(qiáng)后邊緣較平掃清晰或模糊/相仿比較，χ2＝34.342，P＜0.05。瘤體邊緣是否規(guī)則比較，χ2＝44.782，P＜0.05。細(xì)顆粒狀鈣化（d≤0.2cm）比較，χ2＝5.412，P＜0.05?；旌镶}化 （d＞0.2cm）比較，χ2＝41.790，P＞0.05。囊變比較，χ2＝3.480，P＜0.05。具體情況見(jiàn)表1，具體CT征象見(jiàn)圖1～5。

3 討論

NG是甲狀腺腫的晚期表現(xiàn)，可在彌漫性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上生成結(jié)節(jié)，因彌漫性腫大的甲狀腺組織中，各部分變化不一致，就形成了過(guò)度增生引起的增生性結(jié)節(jié)和過(guò)度復(fù)舊構(gòu)成的潴留性結(jié)節(jié)，故NG多表現(xiàn)為多發(fā)、形態(tài)、大小、密度不一的結(jié)節(jié)，本組資料中，NG多發(fā)占56.6%（47/83），與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[1]。而甲狀腺癌僅占8%（6/75），二者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明NG表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)較TC更為常見(jiàn)。

表1 83例NG與75例TC的CT征象比較（例）

甲狀腺邊緣中斷征是指CT平掃時(shí)正常高密度的甲狀腺輪廓局部缺損，被低密度的瘤體取代，瘤體近似嵌入甲狀腺邊緣，瘤體有較完整的輪廓。NG結(jié)節(jié)可有部分性甚至較完整的包膜[2]，或雖無(wú)包膜，但與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)間有或多或少的纖維分隔，瘤體呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界較清，對(duì)瘤體周圍的正常甲狀腺組織呈外壓表現(xiàn)，大部分甲狀腺邊緣輪廓完整，僅少數(shù)病例瘤體周圍正常甲狀腺組織受壓菲薄而無(wú)法辨認(rèn)，而TC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可侵入或破壞甲狀腺纖維包膜并向周圍腺體組織生長(zhǎng)，故瘤體外周無(wú)正常甲狀腺組織。本組資料中，83例NG中，出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征的僅5例，而75例TC中，57例出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征，二者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明TC的甲狀腺邊緣中斷征高于NG。

瘤體邊界清晰與否，主要取決于瘤體－瘤周腺體交界區(qū)的密度差異，以及增強(qiáng)后瘤體－瘤周腺體交界區(qū)強(qiáng)化的差異。NG結(jié)節(jié)可有部分性甚至較完整的包膜，在CT上表現(xiàn)為邊界清晰，對(duì)于無(wú)包膜的瘤體，CT平掃上邊緣不甚清晰。增強(qiáng)后瘤體周圍的正常腺體明顯強(qiáng)化呈高密度，瘤體－瘤周腺體交界區(qū)因含包膜或瘤體周圍纖維成分較多、血供少而增強(qiáng)后呈相對(duì)的低密度，因而瘤體增強(qiáng)后邊緣較平掃清晰。而甲狀腺癌瘤體－瘤周腺體交界區(qū)血供豐富，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，同明顯強(qiáng)化的周圍正常甲狀腺組織分界不清，與平掃比較瘤體范圍縮小，部分甲狀腺邊緣中斷征消失。本組83例NG中，增強(qiáng)后64例較平掃邊界清晰，19例較平掃邊緣模糊或相仿，而75例TC中，23例較平掃清晰，52例較平掃邊緣模糊或相仿，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明增強(qiáng)后瘤體由模糊變清晰，傾向NG的診斷，而增強(qiáng)后由清晰變模糊的病變，傾向TC的診斷。

甲狀腺良惡性腫瘤均可以出現(xiàn)鈣化，不同的鈣化形態(tài)對(duì)瘤體的良惡性的鑒別診斷具有重要作用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[3-5]普遍認(rèn)為細(xì)顆粒狀鈣化是TC的特征性表現(xiàn)，尤其是乳頭狀癌多見(jiàn)，其病理基礎(chǔ)為砂粒體。本組83例NG中，4例細(xì)顆粒狀鈣化，混合鈣化18例，而75例TC中，細(xì)顆粒狀鈣化12枚，混合鈣化8例，NG與TC間的細(xì)顆粒狀鈣化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NG與TC間混合鈣化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明TC的細(xì)顆粒狀鈣化高于NG。雖然本組資料顯示NG與TC間混合鈣化發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但弧形、環(huán)形鈣化在NG組14例，TC組中未出現(xiàn)，提示弧形、環(huán)狀鈣化是NG的特征性表現(xiàn)。本組NG及 TC病例中，均出現(xiàn)2例僅表現(xiàn)為細(xì)顆粒狀鈣化的瘤體，增強(qiáng)前后均未見(jiàn)軟組織瘤體成分，故不能忽視甲狀腺內(nèi)細(xì)顆粒狀鈣化灶，應(yīng)密切觀察其變化情況。

囊變和其他：與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，本組NG囊變占82.6%，TC囊變占17.4%，二者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。19例發(fā)生囊變的NG中，其中15例囊變完全，內(nèi)外壁光滑而無(wú)壁結(jié)節(jié)征象，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，而4例囊變的TC中，無(wú)完全囊變出現(xiàn)，提示完全囊變的甲狀腺結(jié)節(jié)傾向NG的診斷。另4例囊壁不規(guī)則增厚，而非TC的乳頭狀或球狀增厚，囊變區(qū)形態(tài)不規(guī)則呈裂隙狀。4例囊變的TC中，均見(jiàn)明顯強(qiáng)化的乳頭狀或球狀壁結(jié)節(jié)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是TC的主要轉(zhuǎn)移方式，具有甲狀腺組織的吸碘特性，表現(xiàn)為平掃時(shí)密度高于周圍肌肉組織而與甲狀腺密度相仿或低于甲狀腺密度，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，也可出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化。本組資料中，14例（18.7%）病例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯低于國(guó)內(nèi)其它文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，考慮與本組資料瘤體直徑小，尚屬腫瘤的TNM分期早期有關(guān)。4例轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化。瘤體浸潤(rùn)周圍組織器官及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移提示瘤體已處于TNM晚期，本組資料中，浸潤(rùn)氣管3例，浸潤(rùn)皮膚2例，肺部轉(zhuǎn)移2例。肺部是TC常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于TC病例，應(yīng)常規(guī)觀察所掃描到的肺尖。

單發(fā)NG和TC，均易與甲狀腺腺瘤混淆，后者多單發(fā)，低密度，多均勻，可伴囊性變，鈣化少見(jiàn)；腫瘤邊緣清楚，可見(jiàn)瘤周完整強(qiáng)化環(huán)，腺體包膜完整，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分甲狀腺腺瘤增強(qiáng)后（60s）的強(qiáng)化程度明顯高于周圍的甲狀腺組織而易于鑒別。而對(duì)于瘤體周圍無(wú)強(qiáng)化環(huán)，增強(qiáng)方式亦不典型時(shí)，需要組織病理學(xué)才能進(jìn)行鑒別診斷。

[1]盧紹輝，李恒國(guó)，梁久平.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的CT鑒別診斷[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，30（4）：445-448.

[2]陳孝柏，高順禹，溫廷國(guó)，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT與病理對(duì)照分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27（3）：315－318.

[3]Weber AL,Randolph G,Aksoy FG,etal.The thyroid and parathyroid glands.CT and MR imaging and correlation with pathology and clinical findings[J].Radiol Clin North Am,2000, 38:1105.

[4]葛琛瑾，舒政，陸磊，等.甲狀腺良惡性腫瘤的螺旋CT鑒別診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（4）：459-461.

[5]關(guān)玉寶，曾慶思，伍筱梅，等.甲狀腺癌的CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2006，25（10）：916-919.

[6]邊雪峰，姚坤琛.甲狀腺癌的CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29（7）：643-644.