周 洋，顧 鵬，杜聯(lián)芳

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080）

腎嗜酸細(xì)胞瘤（Renal oncocytoma，RO）是腎臟的原發(fā)良性腎腫瘤之一。自Klein和Valensi于1976年最早報(bào)道了13例RO后，逐漸引起國內(nèi)外相關(guān)學(xué)科的重視，但文獻(xiàn)報(bào)道中本病誤診較多[1-2]。多數(shù)腎腫瘤（Renal carcinoma，RC）通過超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)，而超聲檢查對(duì)RO的診斷價(jià)值，學(xué)者多持有較保守的觀點(diǎn)。目前超聲造影檢查技術(shù)對(duì)RC的診斷價(jià)值逐步得到肯定，卻鮮有文獻(xiàn)系統(tǒng)總結(jié)常規(guī)超聲及超聲造影檢查對(duì)RO的診斷價(jià)值[3]，為此，本研究回顧性分析通過手術(shù)病理確證的14例RO的常規(guī)超聲及超聲造影特征，并與RC的超聲特征比較，旨在探討超聲檢查對(duì)RO的診斷價(jià)值，以期得到有利于確定診斷RO的超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

總共搜集14例RO患者，男9例，女5例，年齡26～75歲，平均（44.24±2.75）歲。30例RC患者，均無腎靜脈血栓、腎門淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，男19例，女11例，年齡28～83歲，平均（50.36±3.46）歲。所有病例均曾作常規(guī)二維超聲及實(shí)時(shí)超聲造影檢查，并通過手術(shù)切除病理學(xué)確診。

1.2 儀器與方法

二維超聲和超聲造影均用Acuson Sequoia 512型超聲儀（Siemens，Germany），4C1凸陣探頭（頻率1.0～4.0MHz）。圖像采集用上海聯(lián)眾超聲工作站，圖像定量分析采用儀器匹配的Tomtec超聲分析軟件（Tomtec，Germany）。造影劑用意大利Bracco公司提供的SonoVue（國藥準(zhǔn)字J20030117），中文名聲諾維，為第二代聲學(xué)造影劑。造影劑包裝內(nèi)為凍干粉劑，使用時(shí)向瓶內(nèi)注射生理鹽水5ml，用力振蕩直至形成均質(zhì)混懸液備用。

首先常規(guī)超聲掃查患者雙腎，記錄腫塊的形狀、大小、包膜、內(nèi)部回聲、鈣化、CDFI血流、阻力指數(shù)。然后選取清晰顯示病灶切面進(jìn)行實(shí)時(shí)灰階超聲造影，轉(zhuǎn)換儀器為CPS造影制式，探頭頻率1.5MHz，MI為0.21，CPS增益-11dB，trigger為125ms，倒數(shù)3s后由助手經(jīng)前臂淺靜脈團(tuán)注造影劑0.7～1.0ml，并迅速推注5ml生理鹽水，超聲儀及工作站同時(shí)錄像，必要時(shí)間隔30min重復(fù)造影過程。檢查完畢由3名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分析檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用χ2檢驗(yàn)比較超聲檢查對(duì)RO與RC腫塊的包膜、內(nèi)部回聲、鈣化、超聲造影增強(qiáng)均勻度、增強(qiáng)方式以及纖維瘢痕檢出的差異。P< 0.05認(rèn)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

14例RO患者，腫塊形態(tài)都呈較規(guī)則的類圓形，直徑約1.8～6.5cm，平均（3.52±1.08）cm。2例患者常規(guī)超聲見腫塊周圍稍高回聲，定義為檢出假包膜，占14.2%。內(nèi)部回聲以等低回聲為主，分別為低回聲6例，等回聲6例，高回聲2例?；芈暰鶆?例，回聲不均勻7例?；芈暡痪鶆蛘咧?，2例可看到腫塊中心的高回聲，形態(tài)不規(guī)則，回聲高于腫塊總體回聲。1例腫塊內(nèi)查見點(diǎn)狀鈣化。10例腫塊血供較豐富，其中4例為腫塊周圍環(huán)繞狀血流（圖1），5例為腫塊內(nèi)部散在點(diǎn)狀血流，1例為腫塊內(nèi)部分支狀血流。2例有不同程度的腎積水。

30例RC患者中，腫塊形態(tài)都呈較規(guī)則的類圓形，直徑為1.5～6.0cm，平均（3.31±1.35）cm。常規(guī)超聲檢出假包膜5例，占16.7%。內(nèi)部回聲以等低回聲為主，分別為低回聲13例，等回聲12例，高回聲5例。回聲均勻17例，回聲不均勻13例?；芈暡痪鶆蛘咧?，5例可看到腫塊中心的低回聲，形態(tài)不規(guī)則，回聲低于腫塊總體回聲。內(nèi)部有鈣化4例，表現(xiàn)為靠腫塊中心的不規(guī)則強(qiáng)回聲，較小，直徑約0.2～0.3cm，21例腫塊血流較豐富，其中7例為腫塊周圍環(huán)繞狀血流，11例為腫塊內(nèi)部散在點(diǎn)狀血流，3例為腫塊內(nèi)部分支狀血流。5例患者有不同程度的腎積水（表1）。

2.2 超聲造影檢查結(jié)果

注射造影劑后，10例RO患者腫塊出現(xiàn)明顯增強(qiáng)顯影，8例呈“快進(jìn)慢退”的增強(qiáng)模式，即顯影強(qiáng)度較高、峰值時(shí)間早于腎皮質(zhì)，而顯影消退晚于腎皮質(zhì)，2例呈“快進(jìn)快退”的增強(qiáng)模式，6例患者腫塊增強(qiáng)顯影后內(nèi)部回聲不均勻，5例可見裂隙狀或不規(guī)則的帶狀無增強(qiáng)區(qū)（其中2例為常規(guī)超聲檢查腫塊內(nèi)部有不規(guī)則高回聲患者），提示為纖維瘢痕形成（圖2）。另外4例只是腫塊內(nèi)部見少許星點(diǎn)狀增強(qiáng)。4例腫塊周圍可見環(huán)狀低回聲，定義為假包膜檢出。

表1 RO與RC常規(guī)超聲檢查比較表

注射造影劑后，24例RC患者腫塊出現(xiàn)明顯增強(qiáng)顯影，19例呈“快進(jìn)慢退”的增強(qiáng)模式，即顯影峰值強(qiáng)度高于腎皮質(zhì)，峰值時(shí)間早于腎皮質(zhì)，而顯影消退晚于腎皮質(zhì)，5例呈“快進(jìn)快退”的增強(qiáng)模式，6例腫塊增強(qiáng)顯影后內(nèi)部回聲不均勻，可見不規(guī)則片狀無增強(qiáng)區(qū)（其中5例為常規(guī)超聲檢查腫塊中心有低回聲患者），1例可見大片狀無增強(qiáng)區(qū)（因呈星芒狀，故歸入星狀瘢痕檢出可疑）。另外6例只是內(nèi)部見少許點(diǎn)狀增強(qiáng)。假包膜檢出7例（表2）。

表2 RO與RC超聲造影檢查比較表

3 討論

RO自1972年開始作為單獨(dú)的疾病報(bào)道，是目前誤診較多的腎臟實(shí)質(zhì)性腫瘤，占所有腎臟實(shí)性腫瘤的3%～7%，多為單發(fā)，偶有雙側(cè)發(fā)病、多發(fā)，有一定的遺傳傾向，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，但最多見于50歲左右，一般男性多于女性，約（1.5～1.7）∶1。RO多數(shù)沒有臨床癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。但約30%患者可有腰痛，40%患者有鏡下血尿，因此很多時(shí)候臨床上不易與早期RC鑒別[1，4]。隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)程度的逐漸提高，國內(nèi)關(guān)于該病的報(bào)道逐年增多。

超聲作為常規(guī)體檢手段，對(duì)該病的診斷起著重要的初篩作用[5]，但對(duì)于超聲對(duì)該病的診斷價(jià)值的肯定與否，卻存在一定分歧。本研究系統(tǒng)回顧了14例RO的常規(guī)超聲及超聲造影特征，從以下幾方面與RC的比較，試圖得到有利于確定診斷RO的超聲表現(xiàn)。

3.1 腫瘤的灰階超聲特征

隨著健康體格檢查的普及，發(fā)現(xiàn)小直徑的腎臟占位日漸增多，所以肯定無法根據(jù)腫瘤的大小來鑒別是RO還是RC，本研究中病例腫塊大小在RO與RC組間也無顯著性差異。既往有關(guān)RC假包膜的檢出在RC診斷中價(jià)值的報(bào)道較多，但本研究中的病例在包膜的檢出上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可以從病理學(xué)方面來解釋，超聲見到的假包膜實(shí)質(zhì)為腫塊纖維包膜和其外周受壓致密的腎實(shí)質(zhì)，RO本身為主要發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)近曲小管的腫瘤，隨著腫瘤生長，勢(shì)必壓迫腎實(shí)質(zhì)，在超聲圖像上形成高回聲的假包膜，因此，筆者認(rèn)為假包膜檢出的價(jià)值有待探討。以往多認(rèn)為RC超聲圖像呈低回聲腫塊比例較多[6]，但本研究中RO的回聲也以等低回聲為主，部分為混雜回聲，加上RC與RO內(nèi)部均可因壞死呈現(xiàn)無回聲或稍低回聲，因此理論上無法用回聲的高低、均勻程度將RO與RC鑒別，而研究中兩組病例回聲特點(diǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得一提的是，本研究中RC組有4例腫塊內(nèi)檢出鈣化，而RO患者腫塊僅1例檢出鈣化，這與Eiss等[7]的研究結(jié)果一致，認(rèn)為腫塊內(nèi)鈣化提示RC的可能性大。

3.2 腫瘤的CDFI

有學(xué)者認(rèn)為RC的血供比良性腫瘤豐富，發(fā)現(xiàn)彩色血流豐富和抱球型的腫瘤，多考慮為惡性[6]。但本組RO也有10例觀察到較豐富的血流，并且4例血流呈環(huán)繞狀 （即抱球狀），與RC患者的血流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，認(rèn)為依靠血流豐富程度也無法將二者區(qū)分開來。

3.3 腫瘤的纖維瘢痕

中央星型斑痕被認(rèn)為是RO的特征性改變。由于腫瘤生長緩慢、長期缺血可能形成瘢痕，并且腫瘤越大，越容易出現(xiàn)瘢痕。通過仔細(xì)觀察腫瘤聲像圖，可見瘤體中心不規(guī)則稍高回聲區(qū)，提示診斷本病。但筆者發(fā)現(xiàn)，單憑肉眼在常規(guī)超聲下很難將RO的高回聲瘢痕與RC本身的不均質(zhì)回聲區(qū)分開來，并且容易漏掉部分瘢痕形成造成誤診，這也是以往超聲檢查對(duì)RO診斷價(jià)值低的原因。

3.4 腫瘤的造影增強(qiáng)表現(xiàn)

雖然有大量關(guān)于RC的造影規(guī)律的研究，但由于腎臟的血供不同于肝臟的肝動(dòng)脈，門靜脈兩套血供體系，其造影劑灌注不論從時(shí)間上還是從回聲強(qiáng)度上都無一定的規(guī)律和特點(diǎn)。因此，以往較多關(guān)于RC的研究套用肝腫瘤的增強(qiáng)規(guī)律，認(rèn)為RC以“快進(jìn)快退”的增強(qiáng)方式為主[8]，而我們以往的研究結(jié)果與之相反，認(rèn)為“快進(jìn)慢退”的增強(qiáng)方式更能反映惡性腫瘤內(nèi)部的畸形血管，分析這種差異的原因，可能與我們?cè)煊斑^程中使用的造影劑劑量較少有關(guān)，我們沿用此規(guī)律對(duì)很多RC患者做出了準(zhǔn)確診斷，但過程中發(fā)現(xiàn)RO也多表現(xiàn)為此增強(qiáng)規(guī)律，因爾曾經(jīng)造成幾例誤診，才逐漸引起對(duì)該病的重視。較多報(bào)道認(rèn)為超聲造影更有利于顯示RC的假包膜，從而有力支持RC的診斷[8-9]。但如前所述，包膜的檢出并不能區(qū)別RC與RO。研究中通過超聲造影能明確顯示不規(guī)則的帶狀無增強(qiáng)區(qū)（星狀瘢痕）的5例患者，其造影圖像與大體病理卻非常吻合，說明通過超聲造影能明確診斷，增加醫(yī)生的診斷信心。另外9例患者卻未能檢出明顯的星狀瘢痕，無法確診。

總的來說，筆者認(rèn)為在手術(shù)前確切診斷RO存在一定困難，但當(dāng)常規(guī)超聲看到腫瘤回聲不均勻、無明顯鈣化，并且超聲造影能觀察到星狀纖維瘢痕時(shí)多支持RO的診斷，超聲對(duì)RO有一定的診斷價(jià)值。

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