陳 梅 賀豐杰 朱虹麗 李小寧 劉 霞 孫 康 陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)婦科教研室(咸陽(yáng) 712046)

崩漏屬月經(jīng)病范疇,指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡,“非時(shí)”指不按時(shí)間,沒(méi)有時(shí)間規(guī)律,即月經(jīng)周期、經(jīng)期出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂;“暴下不止”是指經(jīng)血突然量多如注;“淋漓不盡”指經(jīng)量少,但淋漓日久不斷。根據(jù)出血量的不同,將經(jīng)血非時(shí)暴下不止稱(chēng)為崩中,經(jīng)血非時(shí)淋漓不盡稱(chēng)為漏下。雖然崩中和漏下出血情況不同,但兩者常交替出現(xiàn),并且病因病機(jī)基本一致,故合稱(chēng)崩漏。又稱(chēng)“血崩”、“經(jīng)崩”、“經(jīng)漏”、“崩中漏下”等等。崩漏是婦科臨床常見(jiàn)的出血性月經(jīng)病,其發(fā)病在婦女中年齡跨度大,病因不同,病程長(zhǎng)短各異,治療難獲速效,屬婦科臨床疑難急重癥。我們?cè)诙嗄陮?duì)崩漏的治療中,從補(bǔ)腎入手,取得了較好的臨床療效,崩漏的發(fā)生與腎關(guān)系密切。

1 月經(jīng)之本在腎

月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理,是婦女生理方面的重要理論,月經(jīng)的形成,早在《素問(wèn)?上古天真論》中就有闡述“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下”,可以明確月經(jīng)產(chǎn)生的主要過(guò)程及其環(huán)節(jié),即腎氣充沛,天癸產(chǎn)生,任通沖盛對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生有著重要的作用;而月經(jīng)的主要成分是血,血由臟腑所化生,通過(guò)經(jīng)脈輸注下行胞宮而為月經(jīng),如《校注婦人良方》云“血者 ,水谷之精氣也,和調(diào)五臟,灑陳六腑,在男子則化為精,在婦人上為乳汁,下為血?！?揭示了血之盛衰對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)有直接關(guān)系。由此說(shuō)明,月經(jīng)的產(chǎn)生是腎氣、天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、子宮五個(gè)環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果,而腎是月經(jīng)產(chǎn)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。

腎為先天之本、元?dú)庵?腎藏精,主生殖?！陡登嘀髋啤分苯犹岢觥敖?jīng)水出諸腎”,“經(jīng)本于腎”,強(qiáng)調(diào)了腎在月經(jīng)產(chǎn)生中的重要作用。腎通過(guò)多渠道、多層次、多位點(diǎn)對(duì)月經(jīng)產(chǎn)生發(fā)揮主導(dǎo)作用和決定性作用。

1.1 腎與天癸 天癸是腎精腎氣充盛到一定程度時(shí)體內(nèi)出現(xiàn)的具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的一種精微物質(zhì),來(lái)源于先天腎氣,靠后天水谷精氣的滋養(yǎng)而逐漸成熟,此后又隨腎氣的虛衰而竭止。在特定的年齡階段內(nèi),腎氣初盛,天癸尚微;腎氣既盛,腎中真陰不斷充實(shí),在后天水谷的滋養(yǎng)下化生并成熟泌至,則月事以時(shí)下。雖然天癸的至與竭決定了月經(jīng)的潮與止,但腎氣的臻熟消長(zhǎng)又決定著天癸的泌至調(diào)節(jié),腎氣盛,則天癸至;腎氣衰,則天癸竭。天癸發(fā)揮對(duì)月經(jīng)的正常調(diào)控作用必須以腎氣充盛為前提,因此腎為天癸之源。

1.2 腎與沖任 沖脈為血海,廣聚臟腑之血,使子宮滿(mǎn)溢;任脈為陰脈之海,使所司精、血、津液充沛,任脈之氣流通,沖脈之血旺盛,月事以時(shí)下,故沖任二脈直接關(guān)系月經(jīng)的潮止。但沖任的通盛以腎氣盛為前提,故沖任之本在腎。

1.3 腎與氣血 血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),李士材《病機(jī)沙篆》曰“血之源頭在腎”,《馮氏錦囊秘錄》說(shuō):“氣之根,腎中之真陽(yáng)也;血之根,腎中之真陰也?！本f(shuō)明腎有陰陽(yáng)二氣,腎為氣血之根。

1.4 腎與胞宮 腎為先天之本,藏精化血,血注胞宮;腎陰濡養(yǎng)子宮,腎陽(yáng)溫化子宮,陰陽(yáng)平衡,子宮發(fā)育正常;腎主骨,生髓,腦為髓海,腎與腦共同主持人體生理活動(dòng)包括月經(jīng)。

總之,女子到了 14歲左右,腎氣盛,則先天之精所化生的天癸,在后天水谷精微的充養(yǎng)下,最后成熟,同時(shí)通過(guò)天癸的作用,促成月經(jīng)的出現(xiàn),即只有腎氣盛,天癸才能產(chǎn)生,胞宮才能發(fā)育正常,任脈之氣疏通,沖脈血海旺盛,再加上氣血和調(diào),臟腑功能正常,月經(jīng)才能正常產(chǎn)生。

綜上所述,月經(jīng)產(chǎn)生的諸環(huán)節(jié)天癸、沖任、氣血、胞宮均受腎的調(diào)控與主宰,因此,腎在月經(jīng)產(chǎn)生過(guò)程中起主導(dǎo)作用,腎為月經(jīng)之本。

2 腎虛是崩漏致病之本

《女科經(jīng)論》曰:“陰虛陽(yáng)搏成崩,病的根源在腎,而腎水陰虛不能涵木”。《竹林女科證治》:“血崩不止,由腎弱陰虛,不能鎮(zhèn)制胞絡(luò)相火,故血熱成崩。”均明確指出腎虛尤其腎陰虛是崩漏的病機(jī)關(guān)鍵。近年對(duì)崩漏的研究,許多醫(yī)家亦認(rèn)為,腎虛是致病之本。引發(fā)腎氣虛的原因,主要有先天腎氣不足,或少女腎氣未盛,天癸未充,或房勞多產(chǎn),或七七之年腎氣漸衰,天癸漸竭;或大病久病,或用腦過(guò)度、屢孕屢墮。腎虛包括腎陰虛、腎陽(yáng)虛。腎陰內(nèi)寄相火、中滋肝木、上濟(jì)心火。腎陰虛,則易相火妄動(dòng),或致肝木失潤(rùn)而肝火偏旺或不能上濟(jì)心火而心火獨(dú)亢于上,陰虛陽(yáng)搏動(dòng)血而成崩漏。腎陽(yáng)一守命門(mén)之火,二可上溫脾土,腎陽(yáng)虛則命門(mén)火衰,陽(yáng)不攝陰發(fā)為崩漏,腎陽(yáng)虛不能溫脾土,則脾陽(yáng)不足,脾氣虧虛,脾失統(tǒng)攝而成崩漏?？梢韵聢D表示:

腎虛還可導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的失調(diào),腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸,是以腎氣為主導(dǎo),通過(guò)沖任的通盛、相資,由胞宮體現(xiàn)月經(jīng)、帶下等生理特點(diǎn)的。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)都會(huì)引起生殖軸功能失調(diào),導(dǎo)致子宮藏瀉功能失司,發(fā)為崩漏。

可見(jiàn),崩漏是以腎虛為中心,心、肝、脾等臟腑功能異常及陰陽(yáng)不平衡的整體性病變,或兼并血熱、血瘀。而血熱是臟腑陰陽(yáng)失衡的表現(xiàn),血瘀是臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物。實(shí)際上臨床所遇到的更為復(fù)雜,因崩漏病久,必耗氣損血,可轉(zhuǎn)化為氣血俱虛或氣陰兩虛或陰陽(yáng)俱虛;也有崩漏久不愈而復(fù)感邪氣,或久漏致瘀的虛實(shí)夾雜之證,由此可知,崩漏發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,常是因果相干,氣血同病,多臟受累。雖然崩漏病機(jī)有在臟在經(jīng)、在氣在血不同,然“四臟相移,必歸脾腎”、“五臟之傷,窮必及腎”,所以無(wú)論病起何臟,最終導(dǎo)致腎臟受病。崩漏病本在腎,病位在沖任,變化在氣血,表現(xiàn)為子宮藏瀉無(wú)度。任何原因引起臟腑調(diào)節(jié)功能失常出現(xiàn)崩漏,臨床上總以腎虛為病變中心。腎虛是崩漏致病之本。

3 補(bǔ)腎是崩漏主要治法

崩漏為經(jīng)病,由于“經(jīng)本于腎”,“經(jīng)水出諸腎”,所以崩漏的治療原則重在治本以調(diào)經(jīng),即必須以滋腎、溫腎、益精培元為主要治法。腎為人體陰陽(yáng)之臟,水火之宅,腎陰腎陽(yáng)互根互用,治腎之道,重在在平衡腎中陰陽(yáng),腎陰虛則益先天之陰精,以填補(bǔ)精血為主,腎陽(yáng)虛者補(bǔ)益腎氣,并佐以助陽(yáng)益氣之品,使陰生陽(yáng)長(zhǎng),陰陽(yáng)平衡,腎中陰陽(yáng)平衡,則上能濟(jì)心火,中能暖脾土、潤(rùn)肝木,五臟功能協(xié)調(diào),則腎之封藏,天癸泌瀉、沖任通盛、胞宮的藏瀉功能正常,經(jīng)血必定期施瀉,月經(jīng)恢復(fù)正常。補(bǔ)腎之法在具體運(yùn)用時(shí),尚要分清崩漏的階段,在臨床上依據(jù)病情緩急,我們對(duì)崩漏分為出血期和非出血期,對(duì)崩漏出血期患者,不管出血量多少,迅速止血是醫(yī)患的共同意愿,所以首先塞其流,斷其血以治其標(biāo)。對(duì)于出血期患者,補(bǔ)腎固沖止血為主,以達(dá)到“急則治其標(biāo)”的目的。對(duì)非出血期(止血后)患者,以補(bǔ)腎調(diào)周,固本為主。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臟腑氣血陰陽(yáng)的變化規(guī)律,結(jié)合病證,辨證用藥,補(bǔ)腎則貫穿始終。

需要注意的是,盡管在臨床上多數(shù)患者表現(xiàn)為腎虛為主,但不能單一補(bǔ)腎,由于較長(zhǎng)時(shí)間的出血,氣血隨之耗傷,使多個(gè)臟器受損如:心肝火旺則迫血妄行,脾氣虛則不能攝血及瘀血等病理產(chǎn)物,成為血崩的附加因素。所以治療時(shí)應(yīng)綜合考慮,以補(bǔ)腎為主,或滋腎養(yǎng)肝,或補(bǔ)腎降火,交通心腎,或補(bǔ)腎健脾,總之補(bǔ)腎之中不忘兼顧其它因素,標(biāo)本兼治,使治療達(dá)最佳效果。