劉鳳杰 辛順寶 焦自梅 王錫臻 董 鵬 李 靜

小網(wǎng)膜（lesser omentum）為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，兩層腹膜間的潛在間隙屬于腹膜下間隙（subperitoneal space，SpS）的一部分[1]。急性胰腺炎（acute pancreati?tis，AP）是常見(jiàn)的累及多系統(tǒng)、多器官的嚴(yán)重疾病[2-3]，它可在SpS內(nèi)廣泛擴(kuò)散蔓延[4]，累及小網(wǎng)膜常見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于AP累及小網(wǎng)膜的多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）表現(xiàn)及其臨床意義的報(bào)道少見(jiàn)。本文回顧性分析58例AP患者的MSCT資料，探討AP累及小網(wǎng)膜的MSCT表現(xiàn)及其與Balthazar CT分級(jí)[5]的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年11月—2008年12月經(jīng)手術(shù)病理和（或）臨床實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的58例AP患者的MSCT資料，其中男34例，女24例，年齡14~75歲，平均（48.67±13.53）歲。所有患者均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，均包含靜脈期（注射對(duì)比劑開(kāi)始后延遲60 s進(jìn)行掃描），且排除合并失代償期肝硬化或低蛋白血癥患者，合并腹腔、腹膜后間隙等部位的感染性、出血性或腫瘤性病變及上腹部手術(shù)史患者。

1.2 CT掃描技術(shù) 19例采用64排螺旋CT掃描，參數(shù)為120 kV，300 effmAs（有效毫安秒）；39例采用16排螺旋CT掃描，參數(shù)為120 kV，165 effmAs。多平面重建（Multi-planar re?construction,MPR）重建層厚為1 mm，間隔1 mm，軸位圖像重建層厚為6~8 mm，矢狀位圖像層厚為6~7 mm，冠狀位圖像為3~4 mm，矩陣512×512。用自動(dòng)高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射對(duì)比劑，注射速率2.5~3.0 mL/s，總劑量為80~100 mL。CT圖像采用窗寬350~420 HU，窗位30~50 HU?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，掃描范圍自膈頂至盆底。

1.3 圖像分析 由2名高級(jí)職稱(chēng)的腹部影像診斷醫(yī)師在不知道患者臨床情況下共同閱片，著重觀察肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶的受累（韌帶增厚、密度增高及血管邊緣模糊等）情況，并記錄各患者的Balthazar CT分級(jí)情況。記錄意見(jiàn)一致征象，若出現(xiàn)分歧，通過(guò)討論達(dá)成一致。Balthazar CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)為正常胰腺；B級(jí)為胰腺?gòu)浡?局灶性腫大；C級(jí)為胰腺腫大伴胰周脂肪組織的炎性改變；D級(jí)為單發(fā)的積液或蜂窩組織炎性腫塊；E級(jí)為胰腺或胰周有兩處及以上的積液或積氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例表示，行×列表的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)變量的關(guān)聯(lián)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分級(jí)及受累情況 58例AP患者中，C級(jí)4例（6.9%），D級(jí)為18例（31.0%），E級(jí)36例（62.1%）；肝十二指腸韌帶受累者45例（77.6%）；肝胃韌帶受累者50例（86.2%）；單純肝十二指腸韌帶受累者2例（3.4%），單純肝胃韌帶受累者7例（12.1%），兩者都受累者43例（74.1%），兩者都不受累者6例（10.3%），見(jiàn)圖1。

2.2 肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶受累的MSCT表現(xiàn) 主要為相應(yīng)區(qū)域的水腫增厚、液體積聚以及密度增高，并可見(jiàn)小片狀或條狀影，見(jiàn)圖2、3。

2.3 不同Balthazar CT分級(jí)的兩種韌帶的受累情況 Balthazar CT分級(jí)C、D和E級(jí)在肝十二指腸韌帶受累和肝胃韌帶受累的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），Balthazar CT分級(jí)與兩者存在相關(guān)性，見(jiàn)表1。

圖1 急性胰腺炎未累及肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶

圖2 急性胰腺炎累及肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶

圖3 急性胰腺炎僅累及肝胃韌帶

表1 急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí)與肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶受累的關(guān)聯(lián)性分析 例（%）

3 討論

小網(wǎng)膜根據(jù)部位可分2部分：右側(cè)部分從肝門(mén)至十二指腸上部，稱(chēng)為肝十二指腸韌帶；左側(cè)部分由肝門(mén)至胃小彎部，位于靜脈韌帶裂內(nèi)，稱(chēng)為肝胃韌帶；兩者之間并無(wú)明顯分界。小網(wǎng)膜游離緣的2層腹膜間包含有肝固有動(dòng)脈、肝門(mén)靜脈、膽總管以及少量淋巴結(jié)；胃小彎附近小網(wǎng)膜兩層腹膜之間行有胃左右血管的分支及其屬支、部分胃淋巴管及淋巴結(jié)、分布到胃的迷走神經(jīng)。小網(wǎng)膜左側(cè)較薄且透明，其厚度取決于所含結(jié)締組織的多少，特別是血管和脂肪組織的多寡[6]。

增強(qiáng)CT檢查是目前診斷AP重要的、有價(jià)值的影像學(xué)檢查手段[2]。Balthazar CT分級(jí)可用于評(píng)價(jià)AP的嚴(yán)重程度，而且臨床應(yīng)用價(jià)值較高，它與AP并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率有極高的相關(guān)性[7]。Balthazar CT分級(jí)是將AP的嚴(yán)重程度從輕度到重度分為A~E 5個(gè)級(jí)別。本研究分別對(duì)AP Balthazar CT分級(jí)與肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶受累的陽(yáng)性率的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行探討。由于A、B 2級(jí)AP均不伴有胰腺周?chē)母淖?，而本研究主要探討AP累及小網(wǎng)膜的有關(guān)問(wèn)題，故未將此2級(jí)患者納入研究。

AP主要通過(guò)以下幾種途徑累及小網(wǎng)膜：（1）胰腺位于腎旁前間隙內(nèi)，與腹膜下間隙存在廣泛交通，AP時(shí)炎癥可向腹膜下間隙擴(kuò)散，進(jìn)而累及到組成小網(wǎng)膜的肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶[4]。（2）AP的腹腔內(nèi)擴(kuò)散常侵入小網(wǎng)膜囊[8]，原因是網(wǎng)膜囊位于胰腺前方，與胰腺只有一層后腹膜之隔，由于外滲的胰酶具有組織自溶性，液體可穿破后腹膜侵犯網(wǎng)膜囊，進(jìn)而累及組成網(wǎng)膜囊前壁的小網(wǎng)膜[9]。（3）由于胰頭部被十二指腸彎曲所包繞，與肝十二指腸韌帶的關(guān)系非常密切，故胰腺頭部的炎癥可直接蔓延至肝十二指腸韌帶[4]。

AP時(shí)，肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶受累的MSCT表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域的水腫增厚、液體積聚以及密度增高，并可見(jiàn)片狀或條狀影，其中肝十二指腸韌帶受累時(shí)還可出現(xiàn)門(mén)腔間隙內(nèi)積液。本組資料中小網(wǎng)膜受累（肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶有一處受累則認(rèn)為小網(wǎng)膜受累）患者52例，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，這可能與所選取患者為C級(jí)及其以上、并且E級(jí)所占比例最大有關(guān)。本組研究中，Balthazar CT分級(jí)C、D和E級(jí)與肝十二指腸韌帶受累及肝胃韌帶受累的陽(yáng)性率之間存在相關(guān)性，提示通過(guò)肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶受累情況可以在一定程度上反映AP的嚴(yán)重程度。

綜上所述，MSCT可以全面、準(zhǔn)確地顯示AP時(shí)小網(wǎng)膜的受累情況，且在一定程度上反映其嚴(yán)重程度，為臨床制定合理的診療方案及預(yù)后提供有價(jià)值的信息。

[1]楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)[M].第38版.沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999，6:1741-1742.

[2]Kim DH,Pickhardt PJ.Radiologic assessment of acute and chronic pancreatitis[J].Surg Clin North Am,2007,87(6):1341-1358.

[3]Banks PA,Freeman ML.Practice guidelines in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2006,101(10):2379-2400.

[4]高強(qiáng),劉再毅,鄭君惠,等.急性胰腺炎累及腹膜下間隙的螺旋CT表現(xiàn)及其解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(1):85-87.

[5]Balthazar EJ.Acute pancreatitis:assessment of severity with clini?cal and CT evaluation[J].Radiology,2002,223(3):603-613.

[6]陳鈺,楊開(kāi)清,閔鵬秋,等.肝胃韌帶的斷層和CT解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2002,20(1):21-23.

[7]Alhajeri A,Erwin S.Acute pancreatitis:value and impact of CT se?verity index[J].Abdom Imaging,2008,33(1):18-20.

[8]魯桂青,劉林祥,周景瑋.急性胰腺炎的CT表現(xiàn)及其擴(kuò)散途徑的解剖基礎(chǔ)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(16):2765-2767.

[9]董鵬,劉文娟,崔慧,等.急性胰腺炎累及左膈下脂肪的多排螺旋CT表現(xiàn)及其解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2008,26(4):396-399.

[10]唐明.急性胰腺炎腹膜后間隙、腹膜下間隙擴(kuò)散的CT表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(11):2065-2068.