駱 巍 江 毅 馬信龍 田永剛 劉 智 江 漢 肖連平

脊髓型頸椎病占頸椎病的10%~15%，致癱率較高，目前臨床主要采取手術(shù)治療方法。自50年代Robinson介紹頸椎前側(cè)手術(shù)入路以來(lái)，前路手術(shù)已被廣泛地用于頸椎病的手術(shù)治療。我院骨科自2001年3月—2010年3月，采用前路旋轉(zhuǎn)推進(jìn)式環(huán)鋸減壓原位植骨鋼板內(nèi)固定治療單節(jié)段脊髓型頸椎病40例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例中男22例，女l8例，年齡（42.5±6.2）歲。手術(shù)節(jié)段：C3~44例，C4~510例，C5~618例，C6~78例。其中頸椎間盤(pán)突出（軟突出）18例，退行性椎間盤(pán)?。ㄓ餐怀觯?2例。

1.2 方法 經(jīng)右側(cè)頸前入路暴露椎體，定位針插入椎間隙，C臂機(jī)透視定位，確定切除間盤(pán)位置。先用尖刀在相應(yīng)椎間隙中點(diǎn)縱行將前縱韌帶切開(kāi)，將固定錐在擬切除間盤(pán)的間隙垂直擰入固定椎間盤(pán)及上下終板，套入環(huán)鋸，環(huán)鋸?fù)馓坠苌舷赂饔幸还潭X嵌入所切間隙上下椎體上，在環(huán)鋸上端加上緊固帽，安放環(huán)鋸手柄，把持住環(huán)鋸?fù)馓坠?，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸手柄，待將間盤(pán)切到椎體后緣后，定位錐隨之旋轉(zhuǎn)，逆時(shí)針適度旋轉(zhuǎn)手柄，并將所切除間盤(pán)隨環(huán)鋸一起拔出，可將間盤(pán)及后骨贅完全切除。將切除的骨塊進(jìn)行修剪，切下骨屑嵌入椎間隙，使切下間盤(pán)圓柱體呈前端直徑大于后緣直徑，且將圓柱體上下端稍修剪成斜面。牽引下將經(jīng)修剪的骨塊旋轉(zhuǎn)90°后植入，再用前路鋼板固定切除間盤(pán)上下椎體，用硅膠管于切口下方行膠管引流，逐層縫合切口。術(shù)中喚醒，確定患者雙足活動(dòng)良好。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢菌素、甲基潑尼松龍、神經(jīng)妥樂(lè)平等做營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后第2天口服亞甲蘭，排除外食管瘺后，拔出引流管，術(shù)后48 h可用支具保護(hù)下地功能鍛煉，術(shù)后約1周可出院。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)本組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析。參照文獻(xiàn)[1]，以JOA評(píng)分評(píng)估臨床療效，JOA改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%，JOA評(píng)分改善率75%以上為優(yōu)；50%~74%為良；25%~49%為可；25%以下為差。術(shù)后的JOA評(píng)分按照最后一次隨訪的JOA評(píng)分為參考。通過(guò)拍攝動(dòng)力位片評(píng)估融合情況。

2 結(jié)果

40例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間（28.6±5.4）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間為（90.0±8.6）min；術(shù)中出血量為（80.0±8.6）mL；住院（8.4±2.1）d。均無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷，喉上、喉返神經(jīng)損傷，血腫壓迫，腦脊液漏，感染和食管漏。40例患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分各為（10.3±1.2）和（16.0±1.4）分。改善率：優(yōu)25例（62.5%）、良12例（30.0%）、可3例（7.5%）、差0例，優(yōu)良率為92.5%。患者術(shù)前與術(shù)后2周正側(cè)位X線片，見(jiàn)圖1。術(shù)后1年全部患者X線片示手術(shù)階段與相鄰階段均全部融合。

圖1 患者手術(shù)前及術(shù)后2周正側(cè)位X片比較

3 討論

頸椎前路手術(shù)適用于頸椎疾患?jí)浩葋?lái)源于脊髓前方的患者，包括各種外傷所致的頸椎頸髓損傷，若處理及時(shí)可轉(zhuǎn)危為安[2]。但對(duì)于頸椎病的手術(shù)治療是采用頸椎前路還是頸椎后路仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為對(duì)于脊髓壓迫因素來(lái)自脊髓前方的病變，多采用頸椎前路手術(shù)[3]；而后路術(shù)后易發(fā)生脊柱失穩(wěn)，且不能解除脊髓前方的壓迫，同時(shí)手術(shù)損傷大，出血較前路多[4]。

本組患者均診斷為脊髓型頸椎病，責(zé)任病變均為相應(yīng)階段頸椎間盤(pán)突出所致，因脊髓壓迫來(lái)源于前方，故采用頸椎前路手術(shù)治療。頸椎前路椎間盤(pán)切除的方法主要有骨刀、Cloward環(huán)鉆、手動(dòng)環(huán)鋸及旋轉(zhuǎn)推進(jìn)式環(huán)鋸。本組采用的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)式環(huán)鋸?fù)ㄟ^(guò)固定錐固定于椎間盤(pán)及上下終板以及環(huán)鋸與外套管的螺紋固定，其在操作中只需有水平旋轉(zhuǎn)力，不需垂直加壓用力，靠螺旋旋轉(zhuǎn)推進(jìn)對(duì)頸椎間盤(pán)進(jìn)行切除，故操作中環(huán)鋸不會(huì)偏移，不會(huì)擺動(dòng)，相對(duì)比較安全。

本組中有1例老年女性因椎體相對(duì)較小，術(shù)中環(huán)鋸切除間盤(pán)較偏，且患者術(shù)中出血多達(dá)約300 mL，考慮原因可能是術(shù)中損傷椎體偏外側(cè)靜脈叢所致。結(jié)合本組研究，筆者認(rèn)為術(shù)前拍攝1∶1正側(cè)位X片及仔細(xì)測(cè)量椎體大小是完全有必要的。本組中未出現(xiàn)椎動(dòng)脈、脊髓及神經(jīng)根損傷，且無(wú)腦脊液漏和食管損傷等并發(fā)癥。另外，本研究使用的環(huán)鋸切除柱形骨塊，修正后可原位植骨，解決了骨刀法需要取髂骨植骨，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，并且相對(duì)于異體骨等自體骨融合率良好，本組所有患者均融合。

綜上所述，使用前路鋼板固定，可解決單純自體骨植骨術(shù)后骨塊前移及椎間隙丟失；采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可使患者早期下地功能鍛煉，對(duì)患者自信心的恢復(fù)具有極大的幫助，同時(shí)減少了因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間。

[1]Yonenbou K,Fuji T,Ono K,et al.Choice of surgical treatment for multisegmental cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,1985，10(2):710-716.

[2]Praveen V,Aneni M,Michael G,et al.Cervical surgical techniques for the treatment of cervical spondylotic myelopathy[J].J Neurosurg Spine,2009,11(2):130-141.

[3]劉忠軍.對(duì)脊髓型頸椎病手術(shù)入路與術(shù)式思考[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(7):481-482.

[4] Xia YP,Zhang XL,Xu TT,et al.Comparison of mid-term efficacy of two surgery methods treating flurosis cervical stenosis[J].Chin J Spine Spinal Cord,2009,19(1):22-26.