王建君，堵惠霞

(宜興市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宜興 214200)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥128例

王建君，堵惠霞

(宜興市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宜興 214200)

目的 評(píng)估及探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分度及中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效。方法妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者按分度診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為輕度妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（90例）和重度妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（38例），給予熊脫氧膽酸（UDCA）及中藥治療。結(jié)果輕度組和重度組患者治療后瘙癢評(píng)分及血清生化指標(biāo)明顯下降，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。輕度組早產(chǎn)陰道分娩剖宮產(chǎn)新生兒窒息羊水污染與重度組比較有顯著性差異。結(jié)論妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥分度及中西醫(yī)結(jié)合治療措施可有效改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的總體狀況，改善妊娠結(jié)局。

肝內(nèi)膽汁淤積癥/治療；熊脫氧膽酸/治療應(yīng)用；中西醫(yī)結(jié)合療法

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是一種特發(fā)于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)的妊娠并發(fā)癥，其主要危害是增加新生兒死亡，據(jù)報(bào)道，圍生兒死亡率可高達(dá)11%～13%。本文通過(guò)對(duì)我院近幾年來(lái)ICP病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均為我院住院分娩患者，128例中,初產(chǎn)婦105例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，年齡20～39歲（平均23.8歲）；孕期27+1～33+2周（平均31+3周），均發(fā)生于妊娠中、晚期。

1.2 診斷 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷依據(jù)［1］1）妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等不適，無(wú)明顯消化道癥狀，并排除妊娠期其他皮膚病。2）血清膽汁酸升高，伴有或不伴有血清總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。3）妊娠終止后瘙癢、黃疸迅速消失，膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素逐漸下降至正常。4）肝炎血清標(biāo)志物為陰性，無(wú)合并特殊內(nèi)科疾病，如全身感染，糖尿病等

1.3 ICP分度指標(biāo)［2］輕度ICP：符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下指標(biāo)：1）血清總膽紅素（TBIL）＜21 μmol/ L（正常值），直接膽紅素（DBIL）＜6μmol/L（正常值）。2）血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AL T）＜250 U/L（正常值＜40U/L）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜250 U/L（正常值＜40 U/L）。3）血清甘膽酸（CG）＜30 mg/L（正常值＜3 mg/L）。重度ICP：符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下任何一項(xiàng)指標(biāo)：1）TBIL≥21 μmol/ L，DBIL≥6 μmol/L。2）ALT≥250 U/L、AST≥250 U/L。3）CG≥30 mg/L。

1.4 治療方法 1）熊去氧膽酸15 mg/（kg·d），每日分3次口服，共10 d。2）方用茵陳蒿湯加減，藥用綿茵陳15g、焦山梔5 g、青蒿10 g，淮山藥10 g、土茯苓10 g、淡黃芩10 g、防風(fēng)10 g、澤瀉10 g，柴胡6 g、杭白芍10 g、菟絲子10 g，陳皮6g每天1劑，水煎取汁，分兩次服。兩組均以10 d為1個(gè)療程，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后瘙癢評(píng)分比較 兩組患者治療后瘙癢癥狀改善情況:標(biāo)準(zhǔn)采用Ribalta［3］制定的標(biāo)準(zhǔn)：全部患者治療后瘙癢癥狀明顯改善，輕度組瘙癢評(píng)分由（1.91±0.52）降至（0.80±0.22）分，其中有12例患者瘙癢癥狀消失。重度組組的瘙癢評(píng)分由（3.62± 0.84）降至（2.16±0.34）分，但無(wú)1例患者瘙癢癥狀消失，均持續(xù)至產(chǎn)后7～10 d消失；兩組治療前后瘙癢評(píng)分比較差異有顯著性（P＜0.01）。

2.2 治療前后生化指標(biāo)的分析 見(jiàn)表1。

2.3 妊娠結(jié)局分析 見(jiàn)表2。輕度組平均孕周（37.1±1.6）周，延長(zhǎng)孕周最短者5d，最長(zhǎng)者21d，重度組平均孕周（34.3±2.2）周；兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。輕度組剖宮產(chǎn)46例（占51.13%），陰道分娩44例（占48.87%）；重度組剖宮產(chǎn)32例（占84.21%），陰道分娩6例（占15.79%），兩組分娩方式比較差異有顯著性（P＜0.05）。輕度組發(fā)生新生兒窒息10例（占11.11%），對(duì)照組發(fā)生新生兒窒息9例（占23.68%），兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

表1 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

輕度I CP患者重度I CP患者CG（mg/L）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）CG（mg/L）ALT（U/L）μ TBIL（μmol/L）治療前19.84±6.56119.82±79.7922.93±13.7746.32±11.62367.38±138.5831.46±12.44治療后8.41±4.1938.57±18.5515.42±9.6819.75±12.37178.98±77.6118.59±8.81

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

3.1 中醫(yī)治療機(jī)理 ICP是一種嚴(yán)重威脅母兒安全的妊娠期并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制可能與雌激素、基因遺傳因素、微量元素、環(huán)境因素等相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為ICP屬于“妊娠黃疸”、“妊娠皮膚瘙癢”，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝失條達(dá)，膽失疏泄，氣滯血瘀而成。其病機(jī)關(guān)鍵是肝郁濕阻。孕后陰血聚于胞宮以養(yǎng)胎兒，陰血偏虛，陽(yáng)氣偏亢，虛熱內(nèi)生，若此時(shí)患者素體脾虛，或情緒失控，或飲食失節(jié)，則肝郁化火，濕從熱化，熏蒸肝膽，疏泄失司，濕熱上不能從汗而解，下不得從溺而泄，故浸淫肌膚而身目俱黃；氣滯血瘀，濕熱化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成瘙癢之癥［4-5］。本方茵陳青蒿善清肝膽之熱，疏肝解郁；黃芩清熱涼血、化瘀祛黃；茯苓為滲濕之品，使?jié)駸嶂皬男”愣ィ话仔g(shù)不僅可健脾固氣以安胎，又可與茯苓相配以燥濕利膽；澤瀉可利水去濕使肝膽濕熱從小便排出，柴胡疏肝，肝膽得疏，自無(wú)膽汁淤積之患，荊芥解表散風(fēng)防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止癢，淮山藥健脾益胃滋腎固胎，菟絲子滋補(bǔ)肝腎安胎，陳皮燥濕且能健脾理氣開(kāi)胃，諸藥相配，共奏清熱利濕活血通脈利膽退黃保肝安胎之功。

3.2 西醫(yī)治療機(jī)理 熊去氧膽酸即烏索脫氧膽酸，是在17位上的差異異構(gòu)體，其對(duì)肝臟有多重的保護(hù)作用。熊去氧膽酸替代疏水性膽汁酸，降低其細(xì)胞毒性作用，同時(shí)可抗細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激作用，能改善胎兒預(yù)后；可恢復(fù)母兒間正常的跨滋養(yǎng)層膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，降低血清中孕激素硫化代謝產(chǎn)物，恢復(fù)膽汁淤積肝膽管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能及表達(dá)；還可通過(guò)其免疫調(diào)節(jié)作用，使母胎間免疫平衡，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對(duì)胚胎和出生的幼仔無(wú)直接損害［6］，目前，尚未發(fā)現(xiàn)UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響的報(bào)道，妊娠中晚期使用安全性良好［7］。生化指標(biāo)，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。戴鐘英指出［8］：臨床上ICP應(yīng)有輕、重型之分，以利合理指導(dǎo)臨床處理。本研究結(jié)果顯示，輕度ICP患者羊水糞染、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于重度ICP患者，提示這一臨床分度標(biāo)準(zhǔn)可以反映ICP病情的嚴(yán)重程度。產(chǎn)前對(duì)ICP進(jìn)行分度診斷后，避免了處理上的盲目性，有助于合理制訂處理方案。本資料顯示，中西醫(yī)結(jié)合分度治療組患者的羊水污染發(fā)生率低于楊惠萍報(bào)道的羊水污染率（36.0%）ICP孕婦早產(chǎn)率較高，國(guó)外報(bào)道的為19%～60%［9］，我國(guó)楊惠萍在1999年報(bào)道早產(chǎn)率為28%，本研究結(jié)果表明，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合分度治療后，輕度患者早產(chǎn)率為5.56%，重度患者早產(chǎn)率為21.05%，輕度ICP經(jīng)過(guò)治療可以期待至足月妊娠，等待其自然臨產(chǎn)并進(jìn)行陰道試產(chǎn)，從而增加了期待時(shí)間，延長(zhǎng)孕周，減少治療性早產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生，避免了盲目的剖宮產(chǎn)，有助于改善圍生兒預(yù)后。重ICP則需要抓緊時(shí)間積極治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，由于重度ICP的胎兒，常不能耐受宮縮時(shí)的缺氧環(huán)境，經(jīng)積極治療后血清學(xué)指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，胎兒估計(jì)大于1 500 g以上者為防止胎兒突然發(fā)生意外，在妊娠34～36周時(shí)應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜，不應(yīng)等到出現(xiàn)宮縮時(shí)才考慮終止妊娠，更不能進(jìn)行陰道試產(chǎn)，對(duì)于孕33～34周患者，治療過(guò)程中出現(xiàn)胎兒窘迫，估計(jì)胎兒存活可能性大者，也應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，這樣可以減少新生兒窒息和避免圍生兒死亡的發(fā)生。

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1008-4118（2011）03-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.15

2011-08-05