徐東波 李洪超 馬愛(ài)霞

一、研究背景

慢性阻塞性肺炎（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）又稱阻塞性肺氣腫，系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。COPD具有氣道氣流受限特征，其氣流受限不完全可逆，屬于退行性疾病，與肺部對(duì)有害顆粒物或有害氣體異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。通常可以根據(jù)肺功能檢查來(lái)進(jìn)行診斷。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1＜80％預(yù)計(jì)值，且（FEV1/FVC）＜70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。

數(shù)十年來(lái)，COPD的發(fā)病率顯著增高，主要由大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發(fā)慢性支氣管炎，進(jìn)一步演變?yōu)楸静?。由于該病的病程長(zhǎng)，不能治愈，給病人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

疾病成本研究對(duì)相關(guān)衛(wèi)生政策的研究和制定有重大意義。首先，疾病成本研究的結(jié)果可以幫助決策者了解哪些疾病給病人或社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先預(yù)防或解決，從而幫助衛(wèi)生部門(mén)制定相關(guān)政策，優(yōu)化資源配置。其次，疾病成本研究的結(jié)果也有助于了解哪些疾病如果被預(yù)防或者治愈可以帶來(lái)更大的價(jià)值，為相關(guān)新醫(yī)療技術(shù)的評(píng)價(jià)提供依據(jù)。再次，從不同利益相關(guān)者的角度出發(fā)對(duì)疾病成本研究的結(jié)果進(jìn)行分析，有利于討論疾病對(duì)利益各方的影響。最后，疾病成本研究還可以為成本-效果分析（CEA）和成本-效益分析（CBA）提供經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。

二、文獻(xiàn)綜述

COPD是我國(guó)發(fā)病率較高的慢性疾病，對(duì)我國(guó)居民的健康和醫(yī)療支出的影響較大。在我國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展一項(xiàng)較為規(guī)范的COPD疾病成本研究，將能夠?yàn)樾l(wèi)生決策部門(mén)的相關(guān)政策制定提供科學(xué)的證據(jù)支持；而作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性研究，也可以為將來(lái)COPD的進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

國(guó)外開(kāi)展COPD疾病成本研究已有一定的數(shù)量，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)COPD疾病成本的研究截止目前僅有幾項(xiàng)。在已有的這些研究中，COPD的疾病成本通常包括直接成本（如急診、呼吸機(jī)、藥物等成本）、間接成本（主要是病人和照護(hù)者的時(shí)間損失），僅有一項(xiàng)研究用EQ-5D測(cè)量了其隱性成本。

國(guó)內(nèi)已開(kāi)展的COPD疾病成本研究是在成都的6個(gè)社區(qū)進(jìn)行的，樣本量為446人。研究結(jié)果顯示：成都地區(qū)2003年社區(qū)COPD患者年直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1280元，幾乎占患者家庭平均年收入的1/4；社區(qū)COPD患者全年的住院總費(fèi)用、門(mén)診總費(fèi)用、長(zhǎng)期自費(fèi)用藥總費(fèi)用等三項(xiàng)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的91.77％（住院總費(fèi)用所占比例最大，為44.17％；其次為門(mén)診費(fèi)用和長(zhǎng)期自費(fèi)用藥費(fèi)用，分別占醫(yī)療總費(fèi)用的23.86％和23.74％）；而COPD患者在冬季的醫(yī)療總費(fèi)用要占全年醫(yī)療總費(fèi)用的50.17％［1］。

由于COPD的高患病率，國(guó)外對(duì)此病的研究較多，尤其在北美和歐洲。2000年8月2日至2001年1月31日，在北美和歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)3000多名患者和900多名醫(yī)生參與的COPD國(guó)際研究，參與研究的國(guó)家包括美國(guó)、加拿大、法國(guó)、意大利、荷蘭、西班牙和英國(guó)。研究結(jié)果顯示：加拿大COPD患者的人均直接成本為1997.81加元/年，其中50％以上的費(fèi)用是住院成本；間接成本為1198.18加元/年，占COPD疾病人均社會(huì)負(fù)擔(dān)（3195.97加元）的1/3［2］。法國(guó)COPD患者的人均直接成本為530歐元/年，間接成本為1078歐元/年；同時(shí)重度和中度COPD患者的人均社會(huì)成本分別為2882和289歐元/年［3］。意大利衛(wèi)生系統(tǒng)通過(guò)對(duì)COPD的研究計(jì)算得到的人均直接成本為1261.25歐元/年，間接成本為47.29歐元/年，因此疾病的社會(huì)成本為1308.54歐元/年；直接成本中3/4是住院費(fèi)用（963.10歐元）；重度或有并發(fā)癥的患者的平均費(fèi)用為6366和1861歐元/年，而中度患者或者無(wú)并發(fā)癥的患者的平均費(fèi)用則為441和1021歐元/年［4］。西班牙對(duì)COPD的研究結(jié)果表明，患者人均直接成本為3238歐元/年，間接成本為300歐元/年，因此疾病的社會(huì)成本為3538歐元/年；直接費(fèi)用中人均住院費(fèi)為2708歐元/年，約占直接費(fèi)用的84％，重度和中度患者的人均費(fèi)用分別為9850和1316歐元/年［5］。荷蘭COPD的人均直接成本為614歐元/年，間接成本為410歐元/年，因此疾病成本為1024歐元；直接成本中的50％為處方藥費(fèi)用［6］。在英國(guó)，COPD的人均直接成本為819.42英鎊/年，間接成本為819.66英鎊/年，因此疾病成本為1639.08英鎊/年；直接成本中住院費(fèi)用占54％［7］。美國(guó)COPD的人均直接成本為4119美元/年，間接成本為1527美元/年，因此人均社會(huì)成本為5646美元/年；直接成本中住院費(fèi)用所占比重最大，為2891美元/年［8］。

從以上國(guó)內(nèi)外研究的綜述中可以得到如下啟示：首先，國(guó)內(nèi)開(kāi)展COPD疾病成本的研究只限于幾個(gè)小范圍研究，并不能代表我國(guó)COPD疾病成本的狀況。其次，國(guó)外已有的研究中多數(shù)只考慮直接成本和間接成本，且兩者所占比重差異較大，而直接成本中所占比重最大的還是住院成本；即使在同一個(gè)國(guó)家開(kāi)展的研究，由于研究者采用的數(shù)據(jù)、研究角度、成本項(xiàng)目和范圍、成本計(jì)算的方法等方面存在差異，研究結(jié)果也有較大差距。

三、研究方法

本研究利用疾病特殊成本法測(cè)算慢性阻塞性肺炎患者的直接疾病成本。疾病特殊成本法（Sum_Diagnosis Specific method）是在測(cè)算過(guò)程中只計(jì)算與所研究的疾病直接相關(guān)的成本，即在醫(yī)院住院或者門(mén)診以及藥店購(gòu)藥過(guò)程中發(fā)生的住院、檢查、用藥等方面的費(fèi)用。如果這種方法在測(cè)算過(guò)程中忽略了并發(fā)癥的因素，將低估最終的測(cè)算成本。例如利用疾病特殊成本法測(cè)算時(shí)，心肌梗死的治療成本往往會(huì)包括在高血壓的直接成本中，因?yàn)楦哐獕菏菍?dǎo)致心肌梗死的直接原因；但在測(cè)算糖尿病患者的疾病成本中，因?yàn)樾募」Ｋ琅c糖尿病沒(méi)有直接關(guān)系，心肌梗死的治療費(fèi)用將被排除在糖尿病的疾病成本之外；但臨床數(shù)據(jù)表明，糖尿病能導(dǎo)致高血壓，因而會(huì)間接地引起心肌梗死。雖然疾病特殊成本法可能存在低估疾病總成本的情況，但越來(lái)越多的研究者偏向于利用這種方法來(lái)測(cè)算。

本研究中直接經(jīng)濟(jì)成本的計(jì)算應(yīng)用二步模型法，并按照以下諸項(xiàng)測(cè)算（門(mén)診成本和住院成本均采用二步模型法［9］來(lái)預(yù)測(cè)）：

COPD患者1年的直接成本=該病種1年的門(mén)診總費(fèi)用+該病種1年的住院總費(fèi)用+人均年購(gòu)藥費(fèi)用；

人均年門(mén)診費(fèi)用=次均門(mén)診費(fèi)用×兩周就診率×26；

人均年住院費(fèi)用=次均住院費(fèi)用×年住院率；

人均年購(gòu)藥費(fèi)用=次均購(gòu)藥費(fèi)用×兩周購(gòu)藥率×26。

間接成本則是通過(guò)人力資本法測(cè)算勞動(dòng)力因病損失的有效工作時(shí)間，其經(jīng)濟(jì)價(jià)值應(yīng)該等于這一時(shí)間內(nèi)勞動(dòng)力因?yàn)閯趧?dòng)而給社會(huì)創(chuàng)造的價(jià)值［10］。具體的計(jì)算方法為：間接成本=平均工資水平×因疾病損失的工作時(shí)間。

四、數(shù)據(jù)來(lái)源

本文使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心的中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居保試點(diǎn)）評(píng)估入戶調(diào)查，包括調(diào)查的2007年、2008年和2009年數(shù)據(jù)。本次調(diào)查的內(nèi)容主要包括居民的社會(huì)人口學(xué)特征、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)需求與利用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。在79個(gè)城居保試點(diǎn)城市中，經(jīng)過(guò)對(duì)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、全市年末人口數(shù)、人均籌資額度、上年度人均城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出、人口密度、人均床位數(shù)和人均醫(yī)生數(shù)7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聚類分析后，隨機(jī)挑選9個(gè)具代表性的城市作為樣本城市。這9個(gè)樣本城市為內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市、湖南省常德市、四川省成都市、吉林省吉林市、浙江省紹興市、新疆維吾爾族自治區(qū)烏魯木齊市、福建省廈門(mén)市、青海省西寧市和山東省淄博市。

五、研究結(jié)果

通過(guò)對(duì)2007～2009年9個(gè)樣本城市城居保的調(diào)查數(shù)據(jù)分析，三年來(lái)18歲以上的城鎮(zhèn)居民共有1859人次患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性阻塞性肺炎（COPD），患病率達(dá)到了1.92％。全國(guó)9個(gè)城市的患者分布中（如圖1所示），烏魯木齊的患者人數(shù)最多，占9個(gè)城市COPD患者總?cè)藬?shù)的37.76％；廈門(mén)的患者人數(shù)最少，僅僅占2.1％。

城鎮(zhèn)居民中COPD患者的平均年齡是63.4歲，年齡最大99歲，年齡普遍較高。60歲以上患者1166位，占患者總數(shù)的62.72％；40歲以上患者占總數(shù)的93.76％。這也與流行病學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中所述的患者年齡特征基本一致。在男女比例方面，男性1085人，占患者總數(shù)的58.36％；女性774人，占41.64％。

圖1 9個(gè)城市COPD患者的分布

（一）直接成本的測(cè)算

COPD患者的門(mén)診、住院、購(gòu)藥費(fèi)用信息如表1所示。門(mén)診費(fèi)用的測(cè)算是通過(guò)計(jì)算患者在過(guò)去的兩周內(nèi)因?yàn)镃OPD或其并發(fā)癥去看門(mén)診所發(fā)生的費(fèi)用。門(mén)診費(fèi)用主要包括單純的藥品費(fèi)用，檢查費(fèi)用，交通食宿及陪護(hù)費(fèi)用；其中藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用屬于直接醫(yī)療成本，而患者及其家屬的交通食宿陪護(hù)費(fèi)屬于直接非醫(yī)療成本。1859位COPD患者中有139位患者在過(guò)去的兩周內(nèi)曾經(jīng)因?yàn)槁宰枞苑窝锥メt(yī)療機(jī)構(gòu)就診，兩周就診率為7.48％，就診患者的次人均門(mén)診總費(fèi)用為938元，其中次人均藥品費(fèi)用為605元，次人均交通食宿費(fèi)用為97元。

住院費(fèi)用測(cè)算的是COPD患者由于慢性阻塞性肺炎相關(guān)診斷而住院的費(fèi)用，同樣也包括了相關(guān)的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、交通食宿陪護(hù)費(fèi)。1859位COPD患者中有146位在1年中曾經(jīng)住過(guò)院，年住院率為7.88％。住院患者的次人均花費(fèi)為7860元，其中單純的藥費(fèi)支出為次人均4933元，交通食宿及陪護(hù)費(fèi)用為次人均941元。

藥店購(gòu)藥費(fèi)用是指COPD患者在過(guò)去兩周內(nèi)因COPD或其并發(fā)癥而去藥店購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，這部分患者對(duì)于自身的慢性阻塞性肺部疾病采取的是自我藥療的措施。研究中總共有156位被調(diào)查的COPD患者在的過(guò)去兩周內(nèi)曾到社會(huì)藥店購(gòu)藥，買(mǎi)藥所花費(fèi)用為次人均341元，其中單純的藥費(fèi)為次人均330元，而直接非醫(yī)療費(fèi)用為次人均5元。

通過(guò)二步模型法計(jì)算得到的人均年門(mén)診費(fèi)用是1824.8元（938.3×7.48％×26），其中人均年門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用是1635.1（840.8×7.48％×26）元；人均年住院醫(yī)藥費(fèi)用是619.4（7860.3×7.88％）元，其中人均年住院非醫(yī)療費(fèi)用是73.9元；人均年購(gòu)藥成本是745.5元（340.6×8.42％×26）。慢性阻塞性肺炎患者的年直接成本為3189.7元。

（二）間接成本的計(jì)算

由于研究是從整個(gè)社會(huì)的角度出發(fā)的，因此在計(jì)算間接成本時(shí)，患者因疾病耽誤的工作、學(xué)習(xí)、生活天數(shù)中僅計(jì)入了患者耽誤的工作天數(shù)。而患者耽誤的生活天數(shù)是指已經(jīng)退休或待業(yè)在家的患者因?yàn)榧膊?lái)的時(shí)間損失。

表1 COPD患者門(mén)診、住院、購(gòu)藥費(fèi)用

由于研究中患者的經(jīng)濟(jì)水平是以家庭為單位計(jì)算，并沒(méi)有收集到患者個(gè)人的收入情況，因此在計(jì)算間接成本時(shí)，僅以各地的平均工資來(lái)代替患者因疾病耽誤工作時(shí)間的損失。2007年和2008年的全國(guó)平均工資水平都按照醫(yī)療價(jià)格指數(shù)換算成為2009年的水平。表2所示為COPD患者因疾病耽誤工作和生活的情況。其中門(mén)診患者次人均耽誤工作天數(shù)為6.7天，次人均耽誤生活天數(shù)為45天；住院患者次人均耽誤工作天數(shù)為5天，耽誤生活31天；藥店購(gòu)藥患者次人均耽誤工作天數(shù)為0.7天。

根據(jù)2009年全國(guó)城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資為32736元［11］的數(shù)據(jù)，通過(guò)二步模型法計(jì)算得到慢性阻塞性肺炎患者每年因?yàn)镃OPD耽誤工作天數(shù)是年人均15（6.7×7.48％×26+5×7.8 8％+0.7×8.42％×26）天，由此產(chǎn)生的間接成本是1345.3（15/365×32736）元。

（三）疾病總成本

通過(guò)計(jì)算慢性阻塞性肺炎患者的直接成本和間接成本，研究得到一位患者因?yàn)镃OPD疾病及其相關(guān)并發(fā)癥到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的費(fèi)用為年均3189.7元，耽誤工作的天數(shù)為年均15天，由此產(chǎn)生的間接成本為年均1345.3元。COPD患者的年疾病總成本為4535元。

表2 COPD患者因病耽誤工作和生活情況

（四）多因素非條件Logisitic回歸分析

由于單因素分析不能排除因素間的混雜、交互作用，要了解各因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用影響的單獨(dú)作用，有必要進(jìn)行多元回歸分析。以慢性阻塞性肺炎患者是否在兩周內(nèi)因?yàn)镃OPD去醫(yī)院門(mén)診和被接收住院治療這兩項(xiàng)作為因變量，將可能影響COPD患者衛(wèi)生服務(wù)利用的因素作為自變量，對(duì)這些因素分別引入若干亞變量進(jìn)行多因素非條件Logisitic回歸分析。表3和表4分別列出了以COPD患者去醫(yī)院門(mén)診和住院作為因變量的多因素Logisitic回歸分析結(jié)果。

通過(guò)表3的回歸分析結(jié)果我們可以看到，患者的工作狀態(tài)中，失業(yè)患者進(jìn)行門(mén)診治療的概率要低于在職的患者；自評(píng)健康狀況好（非常好）的患者都將減少因COPD而去醫(yī)院看門(mén)診的概率；而同時(shí)患有兩種或兩種以上慢性病的COPD患者因?yàn)镃OPD去醫(yī)院看門(mén)診的概率也將減少。

表3 COPD患者是否醫(yī)院門(mén)診與基本特征多因素Logisitic回歸分析結(jié)果

顯著性水平：*P≤0.1；**P≤0.05；***P≤0.01

表4 COPD患者是否住院與基本特征多因素Logisitic回歸分析結(jié)果

顯著性水平：*P≤0.1；**P≤0.05；***P≤0.01

如表4所示，COPD患者是否住院的分析結(jié)果表明，家庭收入將是影響患者住院發(fā)生的顯著因素，家庭收入高患者的住院概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于家庭收入較低的患者。通過(guò)分析應(yīng)住院而未住院的原因也發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟(jì)困難是患者選擇放棄住院的主要因素?；颊咦栽u(píng)健康狀況越好，其住院的概率也越低。另外在對(duì)吸煙狀況的研究中發(fā)現(xiàn)，患者如果有其他家庭成員吸煙的情況將顯著提高患者的住院概率。

六、討論

慢性阻塞性肺炎（COPD）患者的疾病成本為年人均4535元，其中門(mén)診和藥店購(gòu)藥費(fèi)用占到了直接成本的80.6％，而患者的年均住院費(fèi)用僅占直接成本的19.4％。雖然每年僅有7.88％的COPD患者因?yàn)榧膊〖毙园l(fā)作住院，但患者單次住院的平均費(fèi)用卻高達(dá)7860.3元。這表明COPD患者一旦疾病急性發(fā)作住院，將給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于COPD的及時(shí)診斷和治療就顯得非常重要。一方面我們要加強(qiáng)人們對(duì)COPD疾病的重視程度，各個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心應(yīng)該加大對(duì)COPD疾病知識(shí)和預(yù)防保健的宣傳力度，使COPD患者在患病初期就及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，早發(fā)現(xiàn)早治療，延緩疾病的進(jìn)程。另一方面要逐步建立健全我國(guó)COPD的防控體系。由初級(jí)醫(yī)療工作者對(duì)COPD患者進(jìn)行管理，包括采取肺康復(fù)在內(nèi)的多種干預(yù)措施，減少患者由于疾病急性發(fā)作而住院的概率，縮短住院日，減輕COPD給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省社會(huì)的衛(wèi)生資源。

另外，通過(guò)對(duì)COPD患者是否門(mén)診和是否住院的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：失業(yè)患者的門(mén)診率要低于一般人群；而家庭收入越低，患者發(fā)病后住院的概率也越低。家庭經(jīng)濟(jì)狀況是導(dǎo)致一些患者應(yīng)就診而未就診以及應(yīng)住院而未住院的最主要因素。因此，政府應(yīng)加大對(duì)于COPD等慢性疾病的投入力度，對(duì)COPD等常見(jiàn)慢性病的醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行單獨(dú)管理。只有提高COPD疾病門(mén)診和住院的報(bào)銷比例，減少應(yīng)門(mén)診而未門(mén)診以及應(yīng)住院而未住院情況的發(fā)生，才能使COPD患者得到及時(shí)診斷治療，有效控制病情的發(fā)展，減少疾病急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕患者家庭和整個(gè)社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)。

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