一、引言

為完成這項使命，ISPOR成本-效果分析中藥物成本測量的良好研究規(guī)范工作組通過從多個角度對諸多問題進行考慮來解決這一復雜課題。在藥物經(jīng)濟學領域中，歷來經(jīng)常推薦使用“社會角度”，有人認為社會角度是實踐中最重要的評價角度。我們這個小組負責對社會角度下藥物成本測量的相關問題進行探索，這些問題可能比人們已意識到的更為復雜。我們已于2008年發(fā)布了一份報告草案，并得到了來自DCFT成員及廣大ISPOR成員的評論，這些評論使我們獲益良多。

自美國公共衛(wèi)生署健康與醫(yī)療成本-效果專家組（US Public Health Service Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine，PCEHM）發(fā)布權威的CEA技術水平建議以來，至今已過去10年有余［1］。為改進可比性和一致性，專家組建議所有的研究至少應包括一項遵循一系列統(tǒng)一原則和方法的“參考案例”分析。該參考案例的核心是采用社會角度。從大量文獻中尋找社會角度的簡明定義并非易事。最清晰的定義可能仍是來自PCEHM的版本（p.61）：……全面的社會角度存在重要的方法學新問題。它意味著全部成本和全部效果均應被納入，無論哪一方支付了成本或哪一方獲得了效果……它意味著對社會而言各種有價值的資源均應被計入；因此患者的時間成本（誤工時間，損失的閑暇時間）應被納入……它意味著機會成本是較為適宜的計算方法……，并且意味著公眾是健康產(chǎn)出偏好的合適來源。

自報告發(fā)布以來，盡管許多已公開發(fā)表的CEA均聲明采用了社會角度，但實際上即使存在，也是極少數(shù)研究能夠滿足以上所有條件。通常，聲明采用社會角度的即表示已試圖計算與生產(chǎn)力損失相關的間接成本，鮮有研究嘗試了評估資源的真實機會成本，而不是使用藥物及其他投入要素的市場價格。假定對于多種資源（如醫(yī)師診療及住院）而言，市場價格反映機會成本這一假設是合理的，但當涉及到專利藥品的機會成本計算時，市場價格與真實機會成本之間的差異仍可能是CEA研究中最顯著的影響因素。

正如過去10年中實證研究文獻的讀者所知，絕大多數(shù)CEA中使用的藥物價格是基于平均零售價（AWPs）（在美國）或基于政府協(xié)議價格（在歐洲）而制定的。前者不僅無法完全反映真實的支付價格（如，忽略了折扣和回扣），還可能由于以專利保護為目的的壟斷定價政策所導致的隱匿性企業(yè)加價，而顯著高估社會機會成本。后者可能與真實的機會成本有關，也可能與真實的機會成本無關。

這就引出了我們即將在下文中討論的三個問題：（1）如何定義“社會角度”中的“社會”？（2）社會角度下進行的CEA將扮演何種角色？（3）假如藥物經(jīng)濟學領域打算審慎采納社會角度的參考案例這一建議，具體將如何操作？

為便于討論，我們接受PCEHM“真實社會角度”的定義，簡言之即滿足以下三個關鍵條件：（1）涵蓋生產(chǎn)力獲得及損失（即，間接或時間成本）；（2）用機會成本來度量藥物及其他投入要素的成本；（3）使用集體偏好估計健康狀態(tài)效用值。

由于此文關注的焦點是成本，因此我們在這里僅考慮前兩種情況。同時，鑒于忽略了不相關的體格檢查或反映收入損失的效用值，因此在這里將不就社會角度下的不一致性進行重點討論［2］。

這里的關鍵點是，處于專利保護中的品牌藥價格通常遠高于短期的社會機會成本，“真實的社會角度”極少得以應用且相關性有限。我們推薦一種參考案例分析的新方法，與真實的社會角度或應用更為廣泛的支付者角度相比，該方法將明確使用一種稱為“有限的社會角度”或稱為“衛(wèi)生系統(tǒng)角度”的評價角度。

我們首先探討“社會角度”這一術語的來源，隨后對其作為一種與實證或行為方法恰恰相反的經(jīng)濟評價方法，即規(guī)范方法的角色，進行評價。然后，依次對三個相關概念展開討論：壟斷定價的經(jīng)濟學，短期和長期角度下的藥物研發(fā)（R＆D），公共產(chǎn)品的全球性而非區(qū)域性創(chuàng)新。最后，為未來的研究提供一系列具體而詳細的推薦意見。

二、術語“社會角度”的來源及使用

據(jù)我們所知，目前尚無人研究“社會角度”這一術語的歷史及概念。它確實很可能已經(jīng)在衛(wèi)生技術評估、結(jié)果研究和/或藥物經(jīng)濟學這些領域出現(xiàn)，其應用范圍也主要局限于這些領域。

回顧以往傳統(tǒng)的成本-效果分析文獻，并未發(fā)現(xiàn)與這一術語相匹配的內(nèi)容。在古典經(jīng)濟學和公共金融學尤其是環(huán)境經(jīng)濟學中，差別通常存在于“私人”和“社會”之間的成本及收益。

可能有人認為“Societal”是“Social”的變型，后者來源于衛(wèi)生技術的經(jīng)濟學評估。問題的產(chǎn)生可能是由于研究者在選擇評價角度時能夠在支付者角度和政府角度二者中進行選擇，尤其是當支付者與政府不是指同一方時。或者是由于衛(wèi)生服務領域中存在大量的跨學科社會科學研究，“Social”這一術語的使用容易引起歧義。該術語的全面檢索和歷史將是一個有趣的課題，但超出了本研究的范圍。

同樣有趣的是，這一術語并非僅持續(xù)且廣泛深入地應用于藥物經(jīng)濟學教材當中。我們在醫(yī)學文獻的檢索中發(fā)現(xiàn)了少量針對該問題的方法學探討。實際上，ISPOR術語用書［3］中并沒有“Perspective”的明確條目，也沒有對社會角度的定義。在書中：生產(chǎn)力損失被視為一種間接成本（p.5）；定義了機會成本的概念（pp.52-53）；也涉及到了在福利經(jīng)濟學框架下的“累加社會福利比較”。甚至連著名的Drummond等人［4］制定的標準參照方法手冊也沒有對社會角度進行定義或清晰界定。在第9頁，作者提及：“分析角度可能包含任一或所有……社區(qū)或社會角度”。在第18頁，他們的分析人員表示應采用“更為廣泛的社會角度”。之后還提到：簡言之，我們認為在可行的情況下應當考慮使用社會角度進行衛(wèi)生技術評估，盡管有時分析上的困難會阻礙我們以貨幣形式對全部成本和結(jié)果進行完整的計量與評估（第87頁）［4］。

有趣的是，他們對“視角（Viewpoint）”的使用比“角度（Perspective）”更為頻繁，并且并沒有詳細探討哪種情況下應使用藥物的機會成本而非市場價格。

針對這一問題，PCEHM的討論可能仍然是最為深刻和全面的，其中Luce等人對“研發(fā)成本和其他首仿成本”進行了討論。他們認為：嚴格地講，如果決策的目的是判斷是否提供某項干預措施，那么研發(fā)成本應當被納入。即，如果該干預措施尚不存在，那么從適當?shù)拈L期角度來看，預期的研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、配送及給藥成本均應包括在內(nèi)（p.195）［5］。

但如果該干預措施已存在并已被應用，他們則建議應剔除研發(fā)成本。他們認為：對于藥物而言，某一藥品生產(chǎn)和配送的邊際成本通常顯著低于市場價格，尤其是該藥品仍然處于專利保護期內(nèi)的情況下……（p.195）［5］。

最終，他們進行了一場實用主義的爭論，即計量成本這一行為本身的代價將會十分高昂，藥物分級必須達到“收支平衡”，現(xiàn)存的交易價格（如平均零售價格）是“評估藥物資源消耗的有用方式”（p.195）。在實踐中，研究者已經(jīng)遵照了上述建議，并因此從社會角度的嚴格定義中解脫出來。

三、為什么使用“社會角度”：修正市場機制的規(guī)范經(jīng)濟學

藥物經(jīng)濟學領域中進行的各種CEA的經(jīng)濟學理論基礎有以下兩種：（1）源于福利經(jīng)濟學及效用理論的激勵［6，7］；（2）超福利主義方法［8］。兩者的主要區(qū)別很難辨識，但根據(jù)ISPOR術語用書可知，后者注重健康收益最大化，而前者則強調(diào)廣義福利的最大化。

本文中另一個可能有用的區(qū)別是實證經(jīng)濟學和規(guī)范經(jīng)濟學之間的區(qū)別。實證或行為經(jīng)濟學是描述性的，旨在解釋、預測以及幫助理解；規(guī)范經(jīng)濟學則是非解釋性的，宗旨是確定應該做什么。

顯然，社會角度屬于規(guī)范經(jīng)濟學的研究范疇。然而人們有理由提出以下疑問：是否有人在實踐中應用了這種評價角度？例如，即使是像英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（NHS）那樣的國家層面的支付者也表示，主要采用支付者角度。以市場為導向的經(jīng)濟學家可能提出充分的理由證明，一個功能完好的自由市場可以近似估計社會角度下的研究結(jié)果。那么，進行這些分析的社會價值又是什么呢？此時，我們想到了兩種相關爭論。第一，從類似英國體系的角度來看，人們可能會認為決策者至少應當了解他們的支付導向性決策在多大程度上偏離了社會最優(yōu)原則。第二，實際上與多數(shù)國家市場一樣，美國健康市場充斥著由于稅收、保險補助金、行業(yè)壟斷聯(lián)盟等導致的種種價格扭曲現(xiàn)象，需要借助外部標準來思考公共政策決策和改革。

但是在這種扭曲的體制之下，從社會角度進行分析的目的是什么？答案可能是，它可以通過測量機會成本，為臨床及公共政策制定者提供一個標準，而這一標準能夠幫助他們從這些扭曲的市場現(xiàn)象中做出判斷。因此，通過定義“做事情的正確方法”（如臨床治療指南）作為實踐標準、社會規(guī)范甚至法律準則，能夠產(chǎn)生一種獨立的力量，用以在扭曲的市場中平衡支付者、醫(yī)師及患者追求各自的狹義利益。

先前的討論不僅僅適用于藥品效用或藥品價格，還包括醫(yī)師和醫(yī)院治療在內(nèi)，藥品的所有相關因素均會受到“次優(yōu)”世界固有的市場扭曲的影響。但鑒于本報告的目的，我們將關注點聚焦于藥品價格和長期邊際社會成本之間的差異。

四、基于社會角度的壟斷藥品定價

根據(jù)PCEHM所述，參考案例中社會角度下藥品成本的測量不應基于價格或獲得成本，而應當僅基于藥品生產(chǎn)及配送的邊際成本。對此，目前有兩點不同的觀點。第一種觀點基于微觀經(jīng)濟理論的古典觀察法，認為生產(chǎn)者剩余、價格與邊際成本之間的累積差異是社會的收益而非損失［9，10］。第二種觀點基于以下建議，即測量健康相關干預措施的社會成本時應排除轉(zhuǎn)移支付。

（一）生產(chǎn)者剩余——社會福利的增加

圖1說明了在均衡價格超過生產(chǎn)和配送的社會邊際成本（MSC）的市場中的交易收益（為方便起見，圖1假定MSC固定不變并忽略稅收的影響）。人們可能期望不論生產(chǎn)廠商是壟斷者還是以產(chǎn)品差別化為特征的寡頭壟斷市場下的競爭者，價格與MSC之間的這種關系也適用于專利保護的藥品。

圖1上方的三角區(qū)域代表“消費者剩余”（CS），可視為對每個消費者而言，產(chǎn)品價值與為獲得該產(chǎn)品所須支付的價格之間的累計差異。假設采用社會角度，此時CS代表產(chǎn)品的邊際社會收益（MSB）與均衡價格（假設等于總獲得成本、凈折扣和回扣）之間的累計差異。需要注意的是，對于制藥業(yè)，MSB是所有相關方如患者、患者家庭和雇主獲得的所有邊際收益之和。

圖1下方的矩形區(qū)域表示在該藥品的銷售和使用過程中所獲得的另一部分社會福利。該區(qū)域代表“生產(chǎn)者剩余”（PS），可視為該藥品均衡價格（即，每單位的銷售收入）與生產(chǎn)和配送的邊際社會成本（MSC）之間的累計差異。該藥品的交易總收益——藥品生產(chǎn)、配送和消費過程中增加的所有社會福利，等于其MSB和MSC之間的累計差異。等于生產(chǎn)者剩余與消費者剩余之和（CS+PS）。

圖1 忽略了稅收的交易收益

（二）社會角度下的藥品成本

適用于其他領域的交易收益同樣也適用于藥品領域。但由于種種原因，當對藥物干預進行評估時，生產(chǎn)者剩余及其代表的社會收益的增加均被大大地忽視了。我們認為，原因在于藥品價格或獲得成本與其生產(chǎn)和配送的邊際成本之間即使存在差異，也是微乎其微的。大體上對社會而言，某一藥品的單位成本被認為高于或等于其均衡價格［即，最終獲得成本（扣除折扣）和回扣］。然而在專利藥品市場上，均衡價格不被認為等于邊際成本。因此，當使用價格或獲得成本而非邊際成本進行一項社會經(jīng)濟評價時，則該評價暗含了這樣一個假設，即生產(chǎn)者剩余是社會的一種損失——這種觀點與傳統(tǒng)微觀經(jīng)濟學理論是不一致的。

（三）從社會經(jīng)濟評價中扣除轉(zhuǎn)移支付

對于經(jīng)濟學家而言，生產(chǎn)者剩余是一種社會收益的事實可能相當直接地解釋了為什么價格或獲得成本不能很好地測量藥品的邊際社會成本。然而，這種觀點對于非經(jīng)濟學家而言則可能是不太清晰和/或不太令人信服的。鑒于此，我們提出了第二種觀點，即基于從社會角度下的經(jīng)濟學評價中排除轉(zhuǎn)移支付。

正如其他研究者所言，轉(zhuǎn)移支付不應作為成本項計入社會經(jīng)濟學評價。請參考Luce等人［5］在PCEHM文集中發(fā)表的健康干預成本-效果分析的相關文章：包括貨幣再分配在內(nèi)的所得轉(zhuǎn)移，對于社會而言不是真正的成本，不應包括在成本-效果比中。貨幣交換自身未必表示資源已被消耗……由于對成本-效果分析的受眾而言，干預的再分配作用往往十分重要，因此我們建議分析人員應對重大轉(zhuǎn)移進行追蹤與報告。在描述轉(zhuǎn)移成本時需要特別強調(diào)在分析中不應將其計入真正的社會資源成本中（pp.138–140）［5］。

以上觀點與我們的論證以及Harberger在其1971年發(fā)表的相關論文中所提到的應用福利經(jīng)濟學著名的第三假設一致：當評價某一特定活動（計劃、項目或者政策）的凈收益或成本時，各相關部門（如，國家）的成本和收益通常應該累計加入，而無論這些增加的成本和收益由哪一方獲得［11］。

然而，當涉及到藥品的評價時，許多分析者未能認識到，藥品的成本大多體現(xiàn)于不同社會成員之間的轉(zhuǎn)移。

正如上文所引Luce等人的敘述，轉(zhuǎn)移對于經(jīng)濟評價的使用者而言十分重要，在這種情況下，追蹤這些轉(zhuǎn)移的分配作用可能是有用的。例如，轉(zhuǎn)移的流向通常是由邊際利潤相對較低的公司到邊際利潤相對較高的公司，因此有人認為專利保護帶來的超額利潤導致了行業(yè)中的不公平。而另一些人則認為，對于承擔新藥研發(fā)高風險的企業(yè)吸引投資而言，向持有專利保護期內(nèi)藥品的制藥企業(yè)大量轉(zhuǎn)移是十分必要的（新藥一旦過了保護期，其價格將會變得低廉）。無論如何，當從“真正的”社會角度進行經(jīng)濟學評價時，這些轉(zhuǎn)移不應作為成本項計入分析。

例如，Mansley和Abbott［12］已闡明如何判斷藥品的短期邊際成本，并認為社會邊際成本約為總獲得成本的40％～60％。因此，從“真正的”社會角度而言，迄今為止絕大多數(shù)CEA都可能高估了新藥的成本和成本-效果比。

五、社會角度和長期分析：靜態(tài)與動態(tài)效率

此前的討論引出了如何處理伴隨大多數(shù)成功專利藥品的超額利潤的問題。Philipson和Jena［13］認為，以抗艾滋病藥為例，獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病，AIDS）治療藥物的制造商獲得了其創(chuàng)新藥所創(chuàng)造的總剩余價值中很小的一部分（5％）作為生產(chǎn)者剩余。由于我們假設投資是這些激勵的一種作用，這種以產(chǎn)生知識產(chǎn)權的專利以及與增量健康價值粗略對應的償付為基礎的創(chuàng)新激勵機制，顯然對全球的研發(fā)水平有著深遠的影響，并最終影響創(chuàng)新。

對于市場上某一特定的產(chǎn)品，其研發(fā)的沉沒成本已經(jīng)被分擔，因此社會視角是短期的，在社會角度下進行的成本-效果分析需要使用短期邊際成本。但是Philipson和Jena認為，這樣實際上只能看到“靜態(tài)效率”而非“動態(tài)效率”，“動態(tài)效率”即同時考慮到研發(fā)的成本和收益。

在專利有時間限制的世界中，藥品價格不僅體現(xiàn)了創(chuàng)新的成本，還體現(xiàn)了對創(chuàng)新的激勵。如果從社會的角度分析，為什么不考慮對研發(fā)所耗費資源的影響呢？

支付者和患者需要支付既定的價格，并在既定的預算范圍內(nèi)使其健康或福利狀況最優(yōu)化，這在市場體系或集中的政府采購中是合理的。一項成本-效果分析體現(xiàn)了在適當社會角度下的參考案例分析其效用是有限的。的確，多數(shù)支付者可能均不恰當?shù)厥褂昧薃WP（Average Wholesale Price，平均批發(fā)價）進行分析。只有當個案會影響到臨床指南或護理標準時，正確進行的參考案例才會發(fā)揮作用，從而促使支付者在決策制定時考慮這一因素。

設想美國有一個功能健全的、基于市場的醫(yī)療保險體系（例如Enthoven［14］的管理競爭或Emanuel和Fuchs［15］的付款憑單制度）。換言之，即假設醫(yī)療保險覆蓋到每一個人，且衛(wèi)生保健市場能夠有效運轉(zhuǎn)，支付者從自身角度出發(fā)，才能夠就消費者真正需要何種藥物為藥廠提供良好的信號。那么還有必要從“社會角度”進行分析嗎？這樣做是否因為我們認為這樣可以調(diào)節(jié)市場失靈？而市場失靈的原因可能是什么？有些人可能會認為是專利體系造成了市場失靈。

因此，社會角度下的參考案例也可能被視為糾正壟斷定價造成的福利損失的方法。通過強制制定一個不基于市場價格的社會基準，保險覆蓋決策能夠使更多的患者享受到醫(yī)療保險。這樣可以提高基于競爭均衡水平的消耗量，而這也意味著更多的利潤。

從社會角度進行的分析是否必須解決動態(tài)（即，長期）效果問題？例如，研發(fā)的沉沒成本已被分擔，而用于決策的正確的社會分析就應該忽略這部分成本。但是，在由中央政府決定醫(yī)保范圍和藥價（例如澳大利亞）的情況下，政府應該考慮到激勵研發(fā)及生物醫(yī)學創(chuàng)新對提高社會成員未來健康水平的長期影響。

雖然已超出本文的討論范圍，但還是要提及一個問題，即當藥品價格由于專利和醫(yī)保體系而發(fā)生嚴重“扭曲”時，應考慮該體系下社會角度的有效性問題。這樣的扭曲最終會影響投資總額的大小和類型，以及醫(yī)藥創(chuàng)新。

非洲和巴西抗艾滋病藥物的例子說明，藥物研發(fā)對全人類的健康與幸福有著長期的影響，日益增強的全球化更加彰顯了它的作用。我們不得不質(zhì)疑現(xiàn)行的專利制度能否使全球化研發(fā)數(shù)量最優(yōu)化。Kremer［16］、Hay［17］和其他學者提出了專利買斷或根據(jù)價值定價的替代機制，以促進更高的動態(tài)效率。

六、國家的社會角度與全球的社會角度

通常，信息（包括藥物在體內(nèi)如何生效的相關知識）可以作為一種全球性的公共產(chǎn)品。全世界人民都可能從藥物創(chuàng)新中獲益。貫穿本文始末，我們未特別說明“社會”指的是全世界還是包括利益相關人員和參與藥物生產(chǎn)、配送的相關各方在內(nèi)的某個具體國家?？紤]另一種可能的替代情況，例如制藥商在所定義的“社會”之外（例如，在所關注的國家之外）：那么對生產(chǎn)者剩余和轉(zhuǎn)移支付的考慮則變得更為復雜。

例如設想一種情況，“社會”指國家X，分析者正在對一種用于X國但產(chǎn)自Y國的藥物的成本-效果進行評價。在這種情況下，上文提到的轉(zhuǎn)移可能會很小。雖然一些稅收收入仍會流入X國政府，并且一些轉(zhuǎn)移支付會流向居住在X國的國際投資者，但大部分轉(zhuǎn)移支付會流入Y國，而Y國則在被關注的“社會”之外。此問題迫使人們更仔細地考慮他們的“社會角度”代表什么，這一問題在醫(yī)療保健經(jīng)濟評估領域已公開發(fā)表的指南中并不是十分明了。

其他投入和藥物的機會成本、對生產(chǎn)力的影響以及患者的偏好會隨著國家的不同而不同，顯然在不同國家中從國家的社會角度進行成本-效果分析往往會得到不同的建議。

當考慮研發(fā)（R＆D）的成本和動態(tài)效率的成本時，全球性社會角度似乎更有意義。全球性長期社會角度對研發(fā)更為合適的一個原因是，在不同國家的價格歧視（即，差別定價）中，我們可以更好地獲得生物醫(yī)藥創(chuàng)新的聚集性（全球性）意愿支付。這將由于信息的公共產(chǎn)品屬性而減少搭便車的情況，并且隨著更多信息的出現(xiàn)，我們的境況會變得更好［18］。

例如，在這種情況下全球的專利買斷或獎勵體系才有一些意義；但是，由于所付出的努力已轉(zhuǎn)變?yōu)閿U張“自由貿(mào)易”及世界貿(mào)易組織下的專利制度，全球性獎勵（被忽視的疾病除外）似乎并不能一蹴而就。但是改革本土國家的定價和補償體系以促進更加持久和透明的價值與創(chuàng)新，卻是值得去做的。

七、社會角度相關的結(jié)論與建議

本文試圖闡明品牌藥物的衛(wèi)生技術評估和成本-效果評價中“社會”角度這一概念的恰當定義與用法。然而由于這一術語被廣泛誤解和誤用，本文也提出了當前實踐中存在的許多實質(zhì)性問題和爭議。此外，關注靜態(tài)效率、不考慮動態(tài)效率的現(xiàn)行做法，使決策者們忽略了這樣一種事實，即他們的短期決策對生物醫(yī)藥研發(fā)存在著長期的影響，從全球的角度來看尤為如此。

考慮到幾乎存在于所有國家中的衛(wèi)生保健保險和配送的次優(yōu)世界固有的嚴重扭曲，澄清和界定包含不同做法的參考案例可能會更有意義。的確，定義或介紹新的術語，比如“限制”或“有限”的社會角度，或“擴展的”支付者角度，使目前的實踐與我們關注領域中的指南相一致或許更有意義。另外考慮到“社會角度”和“支付者角度”的應用范圍相對較廣，因此重新關注“衛(wèi)生系統(tǒng)角度”這一術語或許是更好的做法。也就是說，這種觀點包括了使用公共事業(yè)的集體偏好時的支付者角度再加上間接成本。參考案例中不會使用真實的機會成本，但對于希望強調(diào)這一點的人，可以增加一個明確的補充討論或定性描述。依賴于靜態(tài)成本-效果分析評估的補償政策將需要考慮其對于本國及全球的長期影響。

為支持這種觀點，我們建議ISPOR良好研究規(guī)范專門工作組——用于成本效果分析的藥品成本（DCTF）全組在形成建議時對以下潛在要點予以考慮：

（1）增強對下述問題的意識，即已發(fā)表的成本-效果研究很少能夠產(chǎn)生真正在社會視角下的“參考案例”，尤其是由于對藥物成本的高估。

（2）考慮提議包括“限制的”或“有限的”社會視角這一概念的參考案例，該概念定義為滿足社會視角必需的三個條件中的兩個，即，納入間接成本和使用集體偏好?；蛘撸c支付者角度或真實的社會角度相比，重新定義其為“衛(wèi)生系統(tǒng)角度”可能更為容易和清晰。

（3）堅持認為當分析者未采用真正的社會角度時，他們不會聲稱采用了這樣的角度。

（4）建議分析者注意在對已上市藥品進行社會成本效果分析時，使用一定比例（如40％～60％）的藥品凈獲得成本（即扣除折扣和回扣的成本）可以適當替代機會成本，但對當前決策者而言，有限的社會角度或衛(wèi)生體系角度是更為相關和有用的。

（5）區(qū)分用于解釋或預測行為的積極的（或“實證的”）成本效果分析和支持特定目的或處方?jīng)Q策的規(guī)范性成本效果分析。

（6）強調(diào)支付者視角是一個有效的規(guī)范性方法，即就支付者應怎樣做提出建議。

（7）鼓勵在ISPOR內(nèi)部就定價和報銷的作用以及對研發(fā)的激勵進行更多的討論。

（8）突出靜態(tài)與動態(tài)效率的問題。

（9）強調(diào)專利藥品的價格實際上是對創(chuàng)新的獎勵和激勵。

（10）開始討論和設計基于價值的償付系統(tǒng)。

本文無財政支持來源。

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