劉紹德，莫惠平，莫永生（廣西柳州市柳鋼醫(yī)院，柳州市 545002）

隨著廣譜抗菌藥物及侵入性操作的廣泛應(yīng)用，病原菌對抗菌藥物的多重耐藥性問題日趨嚴(yán)重，對感染性疾病尤其是危重感染和醫(yī)院內(nèi)感染患者構(gòu)成威脅。為保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，衛(wèi)生部于2004年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》），其中規(guī)定:抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進(jìn)行分級管理?！疤厥馐褂谩鳖惪咕幬锸侵?不良反應(yīng)明顯、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴[1]。2009年3月衛(wèi)生部發(fā)布了“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）（簡稱“通知”），要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，并明確“特殊使用”類別抗菌藥物品種。患者病情需應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用[2]。本文對我院2008年1月－2010年6月應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物的病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解“特殊使用”類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查我院2008年1月－2010年6月應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物的169份病歷，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況（性別、年齡、科室等）、臨床診斷、病原菌、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、“特殊使用”類抗菌藥物的使用情況（藥物品種、適應(yīng)證、用法用量、療程）和治療效果等。根據(jù)《指導(dǎo)原則》及藥品說明書，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用合理性評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 “特殊使用”類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

2008年1月－2010年6月，全院有169例患者應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物。其中，男性131例，占77.51%；女性38例，占22.49%?；颊吣挲g的分布情況:0～19歲者7例（4.14%）；20～59歲者40例（23.67%）；60歲以上者122例（72.19%）。臨床科室主要以呼吸科最多，達(dá)108例（63.91%），外科ICU 29例（17.16%），燒傷科16例（9.47%），神經(jīng)內(nèi)科10例（5.92%）?；颊吲R床診斷以肺部感染居多，有131例（77.51%）；其次為全身多處燒傷或燙傷，有16例（9.47%）；其他臨床診斷分別為:敗血癥8例、慢性支氣管炎7例、腹腔感染4例、軟組織感染4例、尿路感染3例。

2.2 患者感染病原菌分布情況

本次調(diào)查中，從患者標(biāo)本中檢出259株病原菌，其中革蘭陰性（G－）桿菌180株，占69.50%；革蘭陽性（G+）球菌63株，占24.32%；真菌16株，占6.18%。檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌分別有55株（85.94%）、33株（70.21%）；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌分別有27株（77.14%）、15株（71.43%）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）有41株（100.00%）。病原菌分布情況見表1。

2.3 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)

我院2008－2010年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果中，主要常見病原菌包括:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，其對抗菌藥物的耐藥率情況統(tǒng)計(jì)見表2（注:“-”為未做藥敏試驗(yàn)）。

表1 檢出病原菌分布情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Distribution of pathogens in samples

表2 檢出主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 2 Drug resistance rate of main isolated pathogens（%）

2.4 “特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

169例患者中，單一用藥者139例，占82.25%；二聯(lián)用藥者30例，占17.75%。應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)見表3。

2.5 “特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用合理性分析

本次調(diào)查中，患者均經(jīng)由我院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組會診同意后應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物。藥物品種選擇、適應(yīng)證均符合藥品說明書要求，但存在不合理用藥的共有6例（3.55%），分別為:未根據(jù)患者腎功能減退調(diào)整藥物劑量5例（2.96%），稀釋液選擇不當(dāng)1例（0.59%）。

表3 應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Utilization of antibiotics for special use

2.6 “特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用的治療效果

113例患者應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物治療后，好轉(zhuǎn)者117例（69.23%），死亡者33例（19.53%），不明顯者19例（11.24%）?；颊哂盟幒?，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)者5例，發(fā)生率為2.96%，分別為:美羅培南致肝功能異常2例，美羅培南致皮疹1例，萬古霉素致紅人綜合征1例，萬古霉素致腹瀉1例。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者的年齡以60歲以上者為主，占72.19%。因老年患者各臟器生理功能衰退，免疫功能下降，并伴有多種基礎(chǔ)疾??；又因住院時間長，應(yīng)用廣譜抗菌藥物易誘發(fā)多重耐藥菌感染，故需應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物抗感染?；颊吲R床診斷以肺部感染居多，有131例（77.51%）；其中為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）者110例（83.97%）。VAP是醫(yī)院內(nèi)肺炎最常見的類型之一，也是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因。VAP的發(fā)生與患者年齡、機(jī)械通氣時間長短、昏迷、長期使用抗菌藥物等多種因素有關(guān)[3]。大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，使敏感菌被殺滅，較為耐藥的細(xì)菌仍存活，致VAP患者培養(yǎng)出多重耐藥的細(xì)菌，給臨床治療帶來極大困難。

本組患者檢出的病原菌以G－桿菌為主，占69.50%。G－桿菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；其中多重耐藥鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌的檢出率分別為85.94%、70.21%，ESBLs大腸埃希菌的檢出率為77.14%。G+球菌中，以金黃色葡萄球菌（15.83%）為主，且均為MRSA。MRSA目前已是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，并成為臨床治療的棘手問題。在抗菌藥物選擇壓力下，金黃色葡萄球菌基因變異可能是菌株多重耐藥的主要原因。常發(fā)生于年老體弱、免疫力低下、有開放性創(chuàng)傷或使用導(dǎo)管的住院患者，與抗菌藥物使用及感染控制措施等多種因素有關(guān)[4]。2008－2010年我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對青霉素類、第3代頭孢菌素類、慶大霉素、氯霉素等抗菌藥物的耐藥率均在80%以上，但對左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、美羅培南敏感；大腸埃希菌對第3代頭孢菌素類藥的耐藥率也均在50%以上，但對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南敏感；金黃色葡萄球菌對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，但仍對萬古霉素敏感。

“特殊使用”類抗菌藥物品種主要為頭孢吡肟、美羅培南，分別占43.46%、38.22%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。這是由于頭孢吡肟為第4代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，常應(yīng)用于耐第3代頭孢菌素的G－桿菌所致的感染。而美羅培南為第2代碳青霉烯類抗生素，具有強(qiáng)效、耐酶、廣譜等特點(diǎn)，是治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染療效確切的藥物。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[6]，應(yīng)用美羅培南治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌肺炎，臨床有效率為93.6%。但也不能作為普遍的首選加以推薦和長期使用。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，使用碳青霉烯類是導(dǎo)致多重耐藥不動桿菌屬與銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素[7]。

本次調(diào)查中，“特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用不合理情況主要表現(xiàn)為:未根據(jù)患者腎功能減退調(diào)整藥物劑量。如:某患者，男，70歲，臨床診斷:肺部感染。痰培養(yǎng)出產(chǎn)多重耐藥鮑曼不動桿菌，藥敏結(jié)果示:只對美羅培南敏感。腎功能檢查結(jié)果示:血尿素（BUN）:18.2 mmol·L－1；肌肝（Cr）:228 μmol·min－1（肌酐清除率為26.4 mL·min－1）。予美羅培南1.0 g，靜脈滴注，q8h。而該藥品說明書中腎功能減退時藥物劑量調(diào)整為:肌酐清除率為26～50 mL·min－1時，每12 h給藥1.0 g。《指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則:根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法[1]。由于老年人腎功能呈生理性減退，按一般量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易引起藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。“特殊使用”類抗菌藥物具有明顯的不良反應(yīng)，如萬古霉素和去甲萬古霉素可致耳、腎毒性；利奈唑胺可引起骨髓抑制；兩性霉素B具有肝、腎毒性等。因此，對老年人、肝功能或腎功能不全患者，應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物時需合理選用藥物品種，盡量減少聯(lián)合用藥和聯(lián)合品種，并根據(jù)患者的肝、腎功能情況調(diào)整藥物劑量，必要時監(jiān)測藥物血藥濃度，實(shí)行個體化給藥，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，我院應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物基本合理，但仍存在不合理用藥情況，應(yīng)加強(qiáng)“特殊使用”類抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，確保患者安全、有效用藥。筆者建議，可采取以下應(yīng)對策略:（1）嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》和《通知》要求，建立健全抗菌藥物分級管理制度，制定“特殊使用”類抗菌藥物的目錄和會診制度，明確規(guī)定處方醫(yī)生權(quán)限范圍；（2）貫徹落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》，建立健全抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，藥師加強(qiáng)審核處方力度，促進(jìn)合理用藥；（3）定期對醫(yī)院現(xiàn)有“特殊使用”類抗菌藥物的品種、數(shù)量、金額和用藥頻度等情況定期調(diào)查、分析，對排序前3名的品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測；（4）建立和完善多重耐藥菌的預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測，并根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施；（5）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，定期對醫(yī)務(wù)人員開展關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用方面知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

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