麻琳瑜

（云南省第二人民醫(yī)院藥劑科，昆明市 650021）

合理用藥一直是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)所密切關(guān)注的話題。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，合理用藥的重視程度也越來越高。合理用藥的現(xiàn)代含義包括用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)等方面，它主要用以評價(jià)防病治病的效果。同時(shí)，合理用藥也包括社會、經(jīng)濟(jì)等方面，以求獲得最大的社會和經(jīng)濟(jì)效益[1]。國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）公布的我國藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測情況顯示：1998年，國家ADR監(jiān)測中心收到的ADR報(bào)告只有500例；2006年達(dá)369000例；2007年達(dá)547000例；2008年不良反應(yīng)（事件）報(bào)告為165028例，其中新的嚴(yán)重ADR報(bào)告11179例，占總體報(bào)告數(shù)量的13.5%。不難看出，關(guān)于ADR監(jiān)測的報(bào)告數(shù)量在逐年的提高，同時(shí)也反應(yīng)出社會對ADR的重視程度也在逐漸上升。美國一項(xiàng)針對1081所醫(yī)院43萬例不合理（錯誤）用藥的調(diào)查結(jié)果表明[2]，每年平均有5.22%的患者接受了不合理用藥而造成不良惡果，這充分說明了醫(yī)院合理用藥的重要性。隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步推行和實(shí)施，1993年，由世界衛(wèi)生組織/基本藥物行動計(jì)劃/合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（WHO/DAP/NRUD）共同制定并公布了《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》（醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行用藥調(diào)查）[3]。2007年5月1日，由衛(wèi)生部發(fā)布的新修訂的2007年《處方管理辦法》正式實(shí)施，共分8章63條，通用名開處方、處方點(diǎn)評制度、設(shè)立基本用藥供應(yīng)目錄和藥品處方集等新政策是衛(wèi)生部對于當(dāng)前藥政管理領(lǐng)域出現(xiàn)的新問題的有力舉措，為處方管理的科學(xué)化、制度化提供了強(qiáng)有力的保證。我院為一所綜合性醫(yī)院，每年門診量達(dá)幾十萬人次，現(xiàn)參照《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》的調(diào)研方法及我國的《處方管理辦法》，對我院門診片區(qū)的患者處方指標(biāo)和患者關(guān)懷指標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，以了解我院門診患者合理用藥現(xiàn)況及其與國內(nèi)、外已有調(diào)研指標(biāo)間的差距，旨在促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平，使患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地用藥，并為制定合理用藥的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)

依據(jù)《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》及我國的《處方管理辦法》設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括兩部分：（1）處方指標(biāo)：藥品種數(shù)、通用名藥品種數(shù)、使用抗生素種數(shù)、使用注射劑種數(shù)、基本藥物種數(shù)、處方藥物種數(shù)；（2）患者關(guān)懷指標(biāo)：就診時(shí)間、按處方實(shí)際調(diào)配藥物種數(shù)、標(biāo)示完整的藥物種數(shù)、患者是否了解正確用藥的方法、就診藥費(fèi)、患者是否知道閱讀藥品說明書。

1.2 調(diào)查對象及方法

隨機(jī)調(diào)查我院2009年12月900位門診患者的用藥情況，按照調(diào)查問卷內(nèi)容采取直接面對面的現(xiàn)場調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果填寫在設(shè)計(jì)好的調(diào)查表上。調(diào)查對象分為老（＞50歲）、中（36～50歲）、青（20～35歲）年齡層各300例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將完整的調(diào)查內(nèi)容輸入Microsoft Excel電子表格進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：每次就診平均用藥品種數(shù)（處方用藥總品種數(shù)/處方總張數(shù)）；就診應(yīng)用抗菌藥物百分率（應(yīng)用抗菌藥物的病例數(shù)/處方總張數(shù)×100%）；就診應(yīng)用注射劑的百分率（應(yīng)用注射劑的病例數(shù)/處方總張數(shù)×100%）；基本藥物占處方用藥的百分率（處方中基本藥物品種數(shù)/處方用藥總品種數(shù)×100%）；平均就診時(shí)間（患者就診時(shí)間的總和/總的患者人數(shù)，min）；實(shí)際調(diào)配藥物的百分率（實(shí)際調(diào)配給患者的藥品品種數(shù)之和/處方藥物種數(shù)之和×100%）；藥品標(biāo)示完整的百分率（每位患者得到的標(biāo)示完整的藥品數(shù)/調(diào)配藥品總數(shù)×100%）；患者對正確劑量了解的百分率（能夠正確說出其全部藥品劑量的患者數(shù)/總的患者人數(shù)×100%）；患者是否知道閱讀說明書（能夠知道閱讀藥品說明書的患者數(shù)/總的患者人數(shù)×100%）。

2 結(jié)果

處方指標(biāo)和患者關(guān)懷指標(biāo)的調(diào)查結(jié)果分別見表1、表2。

表1 各年齡層患者處方綜合指標(biāo)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 1 Comprehensive indicator of prescriptions for patients in several age groups

表2 各年齡層患者關(guān)懷指標(biāo)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Patients care indicators of several age groups

3 討論

3.1 處方指標(biāo)

3.1.1 平均用藥品種數(shù) 2004年，我國實(shí)施《處方管理辦法（試行）》后，規(guī)定每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，超過5種藥品以上的處方為大處方。隨著用藥品種數(shù)的增加，其ADR也會增加，尤其是抗生素的應(yīng)用要特別注意[4]。5種以內(nèi)藥品共用，臨床ADR一般在5.2%左右；5種以上共用，發(fā)生率會增至7.4%；用藥品種數(shù)超過10個，則往往會增高至24%。此次調(diào)研結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，用藥的種數(shù)也在不斷的增加。這是由于隨著年齡的增長，人體患各種疾病的幾率也在增加，所需藥品也較多。但是隨著藥品品種的增多，其ADR發(fā)生率也增加。因此，應(yīng)盡可能減少聯(lián)合用藥品種數(shù)，以減少ADR的發(fā)生率。

3.1.2 抗生素使用率 為推進(jìn)合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等部門在2004年聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，這是我國目前抗菌藥物用藥的指南性文件。WHO將抗菌藥物的恰當(dāng)應(yīng)用定義為“抗菌藥物的成本-效益應(yīng)用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將ADR和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度”。2002年在美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)會（SHEA）和美國感染病學(xué)會（ID-SA）聯(lián)合頒布的預(yù)防細(xì)菌耐藥性指南中對抗菌藥物恰當(dāng)使用進(jìn)行了定義：“抗菌藥物的恰當(dāng)使用包括最佳選擇、劑量和療程，而且尚需控制抗菌藥物的使用，以預(yù)防或者延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生”[7]。合理使用抗菌藥物占有重要地位，不僅有利于醫(yī)院感染的控制，而且能限制細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。

抗生素的濫用是發(fā)展中國家一直存在的嚴(yán)重問題，其整體使用情況可以較明顯的體現(xiàn)一個醫(yī)院的合理用藥水平。歐美發(fā)達(dá)國家門診抗生素的使用率占所有藥品的10%左右[4]，在已有調(diào)查的發(fā)展中國家達(dá)27%～63%[3]，而WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)為抗生素平均使用率為20.0%～26.8%[6]。本次調(diào)研結(jié)果顯示，我院中年患者的抗生素使用率最高，甚至超過了WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，其原因可能是由于抗生素的濫用使耐藥菌株不斷增加，因此必須使用更多的抗生素才能見效。這也是由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果。

3.1.3 注射劑使用率 大量的非必要注射增加了不安全注射的可能性，造成了很多醫(yī)源性感染和血源性疾病的傳播。注射劑的頻繁使用不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加費(fèi)用，而且使患者增加了某些不必要的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)注射劑的ADR多，注射要用注射針穿刺皮膚，將藥液注入體內(nèi)，由于吸收過程短或根本沒有吸收過程，一旦發(fā)生ADR，其嚴(yán)重程度往往比口服藥物或其他劑型要大。根據(jù)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國家平均處方注射使用率應(yīng)為13.4%～24.1%[8]，發(fā)達(dá)國家如瑞士門診患者幾乎不使用注射劑[9]。調(diào)查結(jié)果顯示，我院的注射劑使用率僅低于發(fā)展中國家而遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家。因此，在用藥過程中還應(yīng)盡量減少注射劑的使用，同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）注射劑屬處方藥?；颊呤褂米⑸鋭?，須持有醫(yī)師處方；2）凡是口服可以有效的就不需注射，能夠肌內(nèi)注射的就不應(yīng)靜脈注射。

3.1.4 基本藥物使用率 基本藥物是指那些滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品?！短幏焦芾磙k法》對開具處方的各個環(huán)節(jié)作了嚴(yán)格要求。為避免處方錯誤，醫(yī)師更多地開具常用藥，而常用藥絕大多數(shù)為“醫(yī)?！彼??；舅幬锸菑奈覈壳芭R床應(yīng)用的各類藥物中經(jīng)過科學(xué)評價(jià)而遴選出來的，其特點(diǎn)是療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便等[10]。調(diào)研結(jié)果顯示，我院基本藥物的使用率較為理想。

3.1.5 藥品通用名使用率 藥品名稱不統(tǒng)一不僅給醫(yī)療工作帶來困擾，而且不能保證患者的用藥安全，增加不合理用藥的可能性。為避免藥品的重復(fù)使用，以減少處方錯誤，WHO要求大力推廣藥品通用名的使用?！短幏焦芾磙k法》要求除特殊情況外，開具處方應(yīng)用通用名稱或?qū)＠Q。使用通用名開處方，可減少患者由于商品名不同帶來的重復(fù)用藥，另外，也便于多年以后用藥查詢和有利于學(xué)術(shù)交流。

3.2 患者關(guān)懷指標(biāo)

3.2.1 平均就診藥費(fèi) 就診藥費(fèi)直接關(guān)系到患者是否都能看的起病。調(diào)查結(jié)果顯示，我院的平均就診藥費(fèi)較高。2009年“新醫(yī)改”方案中指出：建立健全藥品供應(yīng)保障體系。建立國家基本藥物制度，基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)體系。對新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評價(jià)制度。這些舉措，將會大大解決老百姓看病貴的問題。

3.2.2 平均診斷時(shí)間 醫(yī)患接觸時(shí)間長，可仔細(xì)深入了解和交流，使診斷和用藥更確切、實(shí)際，能減少不必要的錯誤，這是對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度。我院就診時(shí)間相對發(fā)展中國家而言較長，但是跟發(fā)達(dá)國家比較還存在一定差距，這可能跟我院較大的就診量有關(guān)系，再就是與服務(wù)意識有關(guān)。3.2.3 實(shí)際調(diào)配藥物的百分率 實(shí)際調(diào)配藥物的百分率直接反應(yīng)了醫(yī)院藥品品種是否齊全，是否能夠滿足廣大患者的需要。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，我院藥品品種齊全，能夠滿足患者的需求。

3.2.4 藥品標(biāo)識完整的百分率 藥品的標(biāo)識是保證安全用藥的重要途徑。但是調(diào)查結(jié)果顯示，我院藥品的標(biāo)識完整率很低，其主要原因可能是：1）注射劑因醫(yī)師已寫有治療單，所以藥房未再寫藥品標(biāo)識；2）對于高血壓、糖尿病等患者，因患者長期服藥，都知道所用藥品的用法用量，所以此類患者所開藥品也未貼藥品標(biāo)識；3）外用制劑，藥師發(fā)藥時(shí)會向患者交待清楚用法用量，所以也未貼藥品標(biāo)識；4）醫(yī)院自制制劑標(biāo)簽上藥品的用法用量已寫清楚，藥師發(fā)藥時(shí)也會將用法用量向患者交待清楚，所以也未再貼藥品標(biāo)識。

3.2.5 患者了解正確用藥方法的百分率 正確的使用藥物不僅可以保證療效，同時(shí)還可以避免一些毒副作用。我院在這方面采取了多方面的措施，在給藥時(shí)藥師向患者交待以下幾點(diǎn)[11]：1）藥物的服用時(shí)間及次數(shù)；2）用藥方法、服用方法；3）藥品價(jià)格、“醫(yī)保”范圍；4）用藥與飲食；5）老年人與兒童用藥；6）妊娠及哺乳期婦女的用藥；7）藥物的聯(lián)合應(yīng)用；8）藥品的貯存與保管等，以盡量使患者了解正確用藥，以期提高療效，減少毒、副反應(yīng)發(fā)生。

3.2.6 患者知道閱讀藥品說明書的百分率 近年來，醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，新藥不斷出現(xiàn)，現(xiàn)有的藥物學(xué)和藥理學(xué)資料的更新，跟不上新藥的問世速度，因此藥品說明書成為了醫(yī)師和患者安全有效用藥的最基本、最重要的科學(xué)信息源。通過此次調(diào)查顯示，大部分人群會閱讀藥品說明書，但是仍然有部分人群不知道閱讀說明書，其中尤其以老年人群居多。同時(shí)，由于老年人群治療時(shí)應(yīng)用藥物的品種也比較多，大部分老年患者同時(shí)用藥4～6種，因此其ADR發(fā)生率也較高，且其發(fā)生率與用藥品種數(shù)成正相關(guān)。因此，老年人如何合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥是藥劑人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題。

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