曹玉，李婭娟，丁海燕，曹志紅，隋忠國（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，青島市 266003）

臨床圍術(shù)期抗菌藥物濫用現(xiàn)象在各級醫(yī)院都非常普遍。廣譜抗菌藥物過度應(yīng)用既可導(dǎo)致細菌耐藥[1]，也造成衛(wèi)生資源浪費及患者經(jīng)濟負擔(dān)增加。為改善這一狀況，我院臨床藥師在醫(yī)院的大力支持下，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“38號文”）的要求和衛(wèi)生部抗菌藥物檢測網(wǎng)中相關(guān)指導(dǎo)意見，結(jié)合我院的實際情況，對普外科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行了干預(yù)。現(xiàn)將我院臨床藥師干預(yù)普外科腹股溝疝修補術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前、后情況進行比較分析，以評估我院Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用的水平和臨床藥師干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2009年8－12月（干預(yù)前）和2010年8－12月（干預(yù)后）的腹股溝疝修補術(shù)出院患者病歷各60份。干預(yù)前病歷中男性38例，女性22例，年齡29～81歲，平均年齡52.22歲；干預(yù)后病歷中男性35例，女性25例，年齡24～83歲，平均年齡54.38歲。

1.2 調(diào)查方法

設(shè)計《外科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查表》，以查閱原始記錄的形式調(diào)查患者姓名、住院號、入院出院日期、性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、過敏史、手術(shù)情況、是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、使用時間、給藥途徑、用法用量、抗菌藥物費用、藥品總費用、住院總費用、治療結(jié)果、是否使用通用名、病歷中是否記錄抗菌藥物使用分析等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《指導(dǎo)原則》和“38號文”的要求以及衛(wèi)生部抗菌藥物檢測網(wǎng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，制定我院合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，并進行評價。Ⅰ類切口患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性（合格）評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Ⅰ類切口患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性（合格）評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Reasonability（quality）evaluation criterion for perioperative application of antibiotics in patients with typeⅠincision

1.4 統(tǒng)計分析

采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 15.0進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用一般情況與用藥指征

本次調(diào)查的120例腹股溝疝修補術(shù)患者，均在手術(shù)中使用補片以預(yù)防疝氣復(fù)發(fā)（100%），根據(jù)《指導(dǎo)原則》和“38號文”規(guī)定，有異物植入的可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，故在術(shù)中使用補片的腹股溝疝修補術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物屬于有適應(yīng)證用藥。本次調(diào)查病歷中干預(yù)前60例（100%）均靜脈預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，干預(yù)后57例（95%）靜脈應(yīng)用了抗菌藥物，有3例未用抗菌藥物。干預(yù)前、后的平均住院時間分別為6.84 d和6 d，干預(yù)前有5例聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，干預(yù)后未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥情況。

2.2 抗菌藥物使用頻次

干預(yù)前、后患者應(yīng)用不同類別的抗菌藥物應(yīng)用品種數(shù)、每個品種使用頻次及比例見表2，干預(yù)前、后患者應(yīng)用抗菌藥物頻次排序前5位的品種統(tǒng)計見表3。

表2 干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況統(tǒng)計Tab 2 Perioperative prophylactic application of antibiotics before and after intervention

表3 干預(yù)前、后使用頻次排序前5位的抗菌藥物統(tǒng)計Tab 3 Top 5 antibiotics in the list of application frequency before and after intervention

2.3 預(yù)防用藥時機和預(yù)防用藥時間

Ⅰ類切口手術(shù)最佳給藥時機是術(shù)前0.5～2.0 h或在麻醉誘導(dǎo)開始時靜脈給藥，若手術(shù)時間長（＞3 h）或手術(shù)時間超過該藥的2倍半衰期以及術(shù)中失血多時，應(yīng)于術(shù)中再追加1次。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預(yù)防感染的目的；術(shù)后再給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預(yù)期的效果[2]。干預(yù)前我院腹股溝疝修補手術(shù)患者未使用抗菌藥物者為0，僅術(shù)前＜2 h給藥1次者3例（5.00%），術(shù)前＜2 h給藥、術(shù)后24 h內(nèi)停藥者12例（20.00%），三者合計為15例（25.00%），即抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時間和療程合理者。術(shù)前＞2 h給藥者18例（30.00%），給藥2 d者20例（33.33%），給藥3 d者11例（18.33%），最長給藥時間為12 d，平均應(yīng)用抗菌藥物時間為2.38 d。干預(yù)后未使用抗菌藥物者3例（5.00%），僅術(shù)前＜2 h給藥1次者11例（18.33%），術(shù)前＜2 h給藥、術(shù)后24 h內(nèi)停藥者40例（66.67%），三者合計為54例（90.00%），即抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間和療程合理者明顯提高（提高65%，P＜0.05），給藥2、3 d者明顯下降（分別下降30%、18.33%），平均應(yīng)用抗菌藥物時間為0.95 d。

2.4 合理用藥情況統(tǒng)計

干預(yù)前、后合理用藥例數(shù)及比例見表4。

由表4可見，干預(yù)后藥物選擇、用法用量、術(shù)前給藥時間、術(shù)后用藥、通用名書寫、病歷中抗菌藥物用藥分析較干預(yù)前均有明顯提高。筆者認為，為了加強抗菌藥物的合理應(yīng)用并有利于評價與分析，醫(yī)師在給患者應(yīng)用抗菌藥物時，應(yīng)開具藥品通用名，并在病程記錄中記錄和分析為何應(yīng)用某抗菌藥物、其治療或預(yù)防效果如何，根據(jù)病情需應(yīng)用多長時間、為何停用等。本次調(diào)查的病程記錄中有一些抗菌藥物的應(yīng)用分析，但均相對簡單，例如“選用頭孢米諾，術(shù)前2 h靜脈應(yīng)用以預(yù)防感染”。對于為何選擇頭孢米諾、術(shù)后為何仍給予抗菌藥物治療、為何停藥均沒有分析，應(yīng)加強病歷中用藥分析的管理。

2.5 住院費用統(tǒng)計

干預(yù)前、后人均抗菌藥物費用、總藥品費用和人均住院總費用統(tǒng)計見表5。

表5 干預(yù)前、后人均抗菌藥物費用、總藥品費用和人均住院總費用統(tǒng)計Tab 5 Average cost of antibiotics，total drug cost and hospitalization cost per capita before and after intervention

由表5可見，總藥品費用占住院總費用的比例下降了5.04%，抗菌藥物費用占住院總費用的比例下降了3.96%，抗菌藥物費用占總藥品費用的比例下降了12.81%。

3 討論

3.1 我院臨床藥師干預(yù)圍術(shù)期合理使用抗感染藥物的措施

（1）配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門和感染管理科加強臨床醫(yī)師合理用藥培訓(xùn)[3]，使臨床醫(yī)師明確自己在藥品應(yīng)用中的主導(dǎo)地位和作用，以明確應(yīng)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)和種類制訂具體的用藥方案，包括藥物品種和劑量、給藥途徑和時機、用藥次數(shù)和療程等。在選擇用藥方案時，應(yīng)兼顧患者的經(jīng)濟狀況和心理承受能力，堅持最優(yōu)化原則，以最小的代價獲得最大的效果。（2）常駐普外科，積極參與臨床查房，參與臨床治療，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物、制訂正確的治療方案提供參考意見。同時根據(jù)實例系統(tǒng)介紹抗菌藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)（PD/PK）特點，抗菌藥物濫用、細菌耐藥及其后果，推動臨床醫(yī)師的知識更新。（3）充分發(fā)揮醫(yī)院職能部門的作用，醫(yī)院出臺相關(guān)制度以加強Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管。并每月針對用藥情況進行考核和評價，督促科室嚴(yán)格按照規(guī)定應(yīng)用抗菌藥物，對不合理用藥進行通告和公示。（4）協(xié)助醫(yī)院加強外科圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用特殊使用抗菌藥物的管理，醫(yī)院出臺《特殊使用抗菌藥物管理規(guī)定》，并成立抗感染專家?guī)?，?guī)定患者要使用特殊使用的抗菌藥物必須經(jīng)過層層審批。（5）醫(yī)院各職能部門協(xié)同齊抓共管，嚴(yán)格抗菌藥物的應(yīng)用[4]。（6）在院報上開設(shè)《臨床藥師談用藥》專欄，并對相關(guān)法規(guī)政策和規(guī)章制度進行掛網(wǎng)宣傳。（7）醫(yī)院出資選派相關(guān)人員參加各種抗菌藥物臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)班，培養(yǎng)院內(nèi)抗菌藥物合理應(yīng)用的骨干力量。（8）臨床藥師積極參與衛(wèi)生部和山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)上報工作，并根據(jù)監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)找準(zhǔn)本院在抗菌藥物應(yīng)用中的薄弱環(huán)節(jié)，及時進行整改。

3.2 抗菌藥物選擇

干預(yù)前抗菌藥物選擇不合理主要表現(xiàn)為：（1）選用氨曲南作為圍術(shù)期預(yù)防藥物。（2）患者無青霉素或頭孢菌素類過敏史卻選用喹諾酮類、克林霉素等。（3）選用第3代頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類作為Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥、第3代頭孢菌素、頭孢米諾與氨曲南對革蘭陰性菌有強大的殺菌活性，對革蘭陽性球菌的作用不如第1、2代頭孢菌素，不宜作為Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。（4）無適應(yīng)證地選擇第4代特殊使用抗菌藥物。針對這些情況進行干預(yù)后，不僅出現(xiàn)了未使用抗菌藥物的病例（3例，5.00%），第1代頭孢菌素的品種也從無到有，且使用頻次大幅上升（上升61.67%）。其余上升的還有第2代頭孢菌素（上升11.67%）和林可胺類（上升10.00%）。而其他β-內(nèi)酰胺類、青霉素+酶抑制劑、第3代及4代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類已不再使用，抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用也杜絕了。由此可見，臨床藥師干預(yù)圍術(shù)期抗菌藥物的選用，效果顯著。

3.3 用法用量

干預(yù)后術(shù)前、術(shù)后用藥時機及療程的合理性比例較干預(yù)前分別提高了60.00%和61.67%，但仍有部分不合理的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭孢菌素等時間依賴性抗菌藥物每日給藥2次，但較干預(yù)前部分病例每日給藥1次已有了改善。

3.4 住院費用

世界衛(wèi)生組織多中心調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物費用占總藥品費用＞30%[5]。而我院普外科腹股溝疝無張力修補術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，住院藥品總費用和抗菌藥物費用占住院總費用的比例分別下降了5.04%和3.96%，抗菌藥物費用占藥品總費用的比例下降了12.81%，說明臨床藥師干預(yù)臨床圍術(shù)期預(yù)防用藥是可行的。

3.5 臨床藥師參與圍術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)的可行性分析

促進抗感染藥物的合理使用是藥事管理的重要內(nèi)容之一，因此醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)積極推行。臨床藥師尤其應(yīng)當(dāng)參與到該項工作中去，對不合理現(xiàn)象進行適當(dāng)干預(yù)，但干預(yù)能否順利實施與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度、臨床科室領(lǐng)導(dǎo)的支持程度、臨床藥師的工作認真程度密切相關(guān)。我院職能部門在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，加強抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管力度，規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用程序，例如特殊使用抗菌藥物的審批程序、定期進行抗菌藥物合理性檢查并將檢查結(jié)果公示且與科室績效考核結(jié)合起來等，很大程度上為臨床藥師參與圍術(shù)期預(yù)防用藥提供了政策與管理上的支持。另外，我院普外科主任、副主任均有一定的出國留學(xué)經(jīng)歷，對國外抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用較為認同和熟悉，經(jīng)藥劑科主任與普外科主任溝通后，普外科主任大力支持并歡迎臨床藥師加入他們的治療團隊，在每次科室查房、藥物治療方案討論、病歷討論等會議上多次強調(diào)規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥和臨床藥師參與臨床的重要性，為我院臨床藥師順利參與圍術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，我院臨床藥師對腹股溝疝修補術(shù)圍術(shù)期用藥的干預(yù)是成功的。但抗菌藥物合理使用的管理和監(jiān)督是一個系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，涉及到醫(yī)院乃至社會的諸多因素。相信隨著新“醫(yī)改”政策的出臺，各級醫(yī)院不斷加強藥事管理制度，臨床藥師的不懈努力及公眾對抗菌藥物使用常識的增加，一定可以逐步達到降低、控制和合理使用抗菌藥物的目的，獲得經(jīng)濟和社會雙贏的效益。

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