翁 感，沈 通（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院藥劑科，上海市 200237）

為了貫徹衛(wèi)生部2009年38號文件，促進我院外科抗菌藥物的合理應用，我院自2009年9月起，由感染科和藥劑科組成抗菌藥物合理應用檢查組，對外科3個治療組在架病歷開展抗菌藥物應用專項檢查，以期了解抗菌藥物合理應用現(xiàn)狀，并探索推動抗菌藥物合理應用的策略[1，2]。本文對2009年10月－2010年6月工作情況進行總結(jié)分析，并探討下一步工作方法和目標。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2009年10月－2010年6月，共抽查外科3個治療組38次、病歷1644份。現(xiàn)根據(jù)時間段分為干預前（2009年10－12月）、干預中（2010年1－3月）和干預后（2010年4－6月）3個時期，統(tǒng)計這3個時間段抗菌藥物使用率、不合格比率，觀察干預效果。

1.2 干預措施

本次檢查和干預工作由院感染科和藥劑科共同開展。對檢查中獲得的數(shù)據(jù)和發(fā)現(xiàn)的問題，由檢查組給出意見，報醫(yī)務科公示，并找相關臨床科室談話，部分內(nèi)容和藥師意見在藥訊上刊出。

1.3 評價方法

記錄每份病歷抗菌藥物應用情況，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）和衛(wèi)生部2009年38號文件，對所收集的病史中抗菌藥物應用合理性進行評價，包括圍術期預防性用藥情況。

2 檢查數(shù)據(jù)分析

2.1 基本情況

所檢查的1644份病歷中抗菌藥的應用率為82.6%，不合格率51.6%，治療目的占40.3%，預防占33.1%，預防合并治療占26.6%，聯(lián)用占28.3%。

2.2 抗菌藥物使用率

現(xiàn)按時間段分為干預前、干預中和干預后統(tǒng)計3個治療組抗菌藥物應用率和應用目的，具體結(jié)果見表1。

表1 各組不同時間段抗菌藥物應用率、不合格率和應用目的統(tǒng)計Tab 1 Utilization ratio of antibiotics，ratio of irrational drug use and purpose of drug use in 3 groups in different periods

從表1中可以看到，經(jīng)干預后，抗菌藥物應用率由干預前的84.1%降低至78.4%，不合格率由干預前的57.2%降低至42.3%。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用

比較3個治療組干預前、干預中和干預后3個時間段抗菌藥物聯(lián)用情況。各組聯(lián)用差異較大，干預后聯(lián)用合理率有一定提高。經(jīng)干預后，聯(lián)合用藥率由30.2%降低至22.7%，聯(lián)用不合理率由60.0%降低至48.8%，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 3個治療組在3個干預時間段抗菌藥物聯(lián)用情況Tab 2 Combined use of antibiotics of 3 groups in 3 intervention periods

檢查時發(fā)現(xiàn)較多β-內(nèi)酰胺類與克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用治療混合菌感染的病歷。因快速抑菌劑（如大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類等）與繁殖期殺菌劑（如頭孢菌素類、青霉素類等）有拮抗作用，前者可使后者的療效降低，不宜聯(lián)合使用，通過檢查，已經(jīng)基本杜絕了此種情況。

2.4 外科手術預防用藥[3～5]

本次干預對圍術期抗菌藥物使用也進行了關注，干預前后相比有較大改進。例如干預前術前帶藥進手術室比例較低，術前給藥超2 h現(xiàn)象較多。干預后基本帶藥且在2 h內(nèi)用藥。但用藥品種和術后用藥時間上改善較少，特別是術后用藥時間，醫(yī)師接受度較低。

2.5 抗菌藥物不合理應用

經(jīng)過檢查督促，臨床合理用藥得到較大改善，一些具體問題總結(jié)如下。

2.5.1 首選阿奇霉素治療尿路或盆腔感染的現(xiàn)象也得到了很大的改善，使用例數(shù)與檢查前相比明顯減少，或基本杜絕。

2.5.2 氨曲南的合理使用。檢查前外科常首選氨曲南治療膽囊炎、腸道及闌尾手術，現(xiàn)已有很大改善。氨曲南適用于嚴重的革蘭陰性（G－）桿菌感染，革蘭陽性（G+）菌覆蓋不到，且價格較高，雖然外科腹腔內(nèi)感染多為G－桿菌感染，但對于一般血象、體溫略微升高的輕中度感染患者仍宜選用低價的第2或3代頭孢菌素+甲硝唑，第2、3代頭孢菌素同樣對G－菌有較好的抗菌作用。通過干預氨曲南的用量已明顯減少且更趨于合理。

3 目前仍然存在的問題

3.1 臨床醫(yī)師合理用藥主動性不足

在檢查中發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師對合理應用抗菌藥物的重要性認識仍不足，對藥物的適應證、藥效學、藥動學缺乏了解，無明確指征或指征不強的預防用藥，盲目采用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥預防感染或抗菌藥物安慰治療，主要表現(xiàn)在無明確感染的軟組織損傷及閉合性骨折，甚至腫瘤患者，均常規(guī)性應用抗菌藥或采用抗菌藥物進行安慰治療。

3.2 經(jīng)驗用藥、習慣用藥過多

抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性或耐藥性，即細菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。但由于對所在醫(yī)院或地區(qū)常見病原微生物及耐藥菌株變遷缺乏了解，且標本送檢率過低，臨床選用抗菌藥物仍以習慣或經(jīng)驗用藥為主，不考慮感染程度和細菌是否產(chǎn)生耐藥性，習慣選用本人或本科室常用的幾種藥物（如頭孢西丁與頭孢美唑等）。經(jīng)驗用藥也表現(xiàn)在療程不當和頻繁換藥上，因為選藥缺乏依據(jù)，醫(yī)師心里無底，有時一種抗菌藥物未用1個療程或只用1 d就替換為其他抗菌藥物。

3.3 術后抗菌藥物使用時間

按照衛(wèi)生部幾個相關文件，對術后預防用抗菌藥物的應用時間規(guī)定在24～48 h，但臨床上多數(shù)醫(yī)師較難接受。衛(wèi)生部所發(fā)布的《臨床路徑》將某些手術后預防用藥定在3～4 d。考慮工作的可操作性和漸近性，我們將術后預防合理用藥時間定在3～4 d，以后計劃通過臨床對比研究決定合適的用藥時間。

3.4 對老年人用藥未予足夠重視

一般65歲以上老年人的各種生理機能都有所下降，易發(fā)生不良反應，特別是肝、腎功能下降時，在選擇抗菌藥物時應慎重。如頭孢米諾可致腎功能損害，老年患者應慎用，并注意單次給藥劑量與給藥時間間隔。

4 下一步工作目標

經(jīng)過此次干預工作后，外科住院患者抗菌藥物總體使用率為78.4%。有資料顯示，二級醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用用率為70%左右。相比之下，表明在我院外科一定程度上存在抗菌藥物濫用的情況。現(xiàn)對我院抗菌藥物的使用情況，提出以下改善措施：

嚴格遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部公布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，臨床醫(yī)師應掌握各種抗菌藥物的基本知識，嚴格掌握用藥指征，根據(jù)臨床癥狀、病原學診斷、藥敏試驗、藥物的適應證及藥動學，合理選用，避免盲目用藥。在治療感染性疾病時，應先取樣送檢；做到選藥劑量、療程適當，給藥方法正確，聯(lián)合用藥協(xié)同，避免拮抗作用；避免換藥過急、療程過長、用量不足，爭取最佳療效。圍術期預防用藥應根據(jù)手術性質(zhì)、手術時間、手術污染程度、患者的具體病情和基礎狀況，短期內(nèi)使用針對性強、組織中濃度較高的抗菌藥物。

建立抗菌藥物自查與定期輪換使用制度。臨床醫(yī)師習慣了某種抗菌藥后會長期使用該藥，間接也會影響一個科室的用藥，這將導致在小范圍內(nèi)對該抗菌藥的耐藥細菌增加。我們已向院內(nèi)建議：一、各科室在抗菌藥物的使用方面定期進行自查，不斷完善各科室抗菌藥物的合理運用；二、根據(jù)我院與上海市細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，建立抗菌藥物定期輪換使用制度，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，暫停某一種本地區(qū)細菌耐藥性較高的抗菌藥物的使用，待微生物藥敏恢復后再使用。

5 結(jié)論

通過此次持續(xù)性的檢查干預，對促進臨床建立合理用藥意識、主動學習合理用藥知識起到了很大作用，藥師在合理用藥工作中的地位和作用也得到體現(xiàn)，是一種良好的臨床藥學工作模式。我們計劃今后進一步堅持和深入開展此項工作，將抗菌藥物合理使用檢查常態(tài)化，加深和鞏固此項工作的成果，逐步轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師觀念，提高我院整體用藥水平。

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