楊晏斌，匡 靜，康 瑋，苞 蕾

（昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650051）

除了較小或帶蒂肌瘤例外，剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)歷來受到爭議。大多數(shù)的產(chǎn)科教科書不建議剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤剔除術(shù)，由于理論上存在術(shù)后頑固性出血發(fā)病率增加，術(shù)后并發(fā)癥增加[1,2]。

本文主要目的是確定是否在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)導(dǎo)致產(chǎn)后出血及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加，并主要確定產(chǎn)時(shí)出血的危險(xiǎn)。

材料與方法 設(shè)計(jì)使用回顧性隊(duì)列研究：從1999年7月～2010年7月，用計(jì)算機(jī)檢索醫(yī)院的病案記錄。通過檢索ICD-10子宮肌瘤和剖宮產(chǎn)診斷代碼。確定有267例妊娠合并肌瘤的記錄符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中該研究組患者有110例剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。對照組患者157例剖宮產(chǎn)未行肌瘤剔除術(shù)。這些產(chǎn)婦符合以下條件：⑴剖宮產(chǎn)分娩；⑵孕前、產(chǎn)前超聲檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤；⑶有入院和產(chǎn)后紅細(xì)胞壓積數(shù)據(jù)；⑷沒有產(chǎn)前出血（例如，前置胎盤或胎盤早剝）；⑸在剖宮產(chǎn)術(shù)中除了子宮肌瘤剔除術(shù)沒有附加其它手術(shù)（如計(jì)劃中的子宮切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)）；⑹無凝血功能異常。

提取資料包括年齡，胎次，分娩胎齡，剖宮產(chǎn)類型，肌瘤大小及位置。對于接受子宮肌瘤剔除術(shù)的研究組患者，查看記錄和病理報(bào)告，分析切除子宮肌瘤的大小。對于對照組，從手術(shù)記錄獲得子宮肌瘤的大小。

主要結(jié)果分析術(shù)前和術(shù)后紅細(xì)胞壓積改變，產(chǎn)后發(fā)熱，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。出血定義為術(shù)后紅細(xì)胞壓積值下降10%，或術(shù)中需要輸血。手術(shù)時(shí)間計(jì)算從切開皮膚至皮膚縫合完成。發(fā)熱的定義為術(shù)后體溫大于或等于38.0℃。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：分析采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。閾值的意義被定義為 P＜0.05。

結(jié) 果 在研究期間，110位婦女接受剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)（研究組），157位婦女僅接受剖宮產(chǎn)術(shù)（對照組）。2組的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征見表1。她們的年齡中位數(shù)，孕齡中位數(shù)，和肌瘤中位數(shù)的大小相似。2組患者大多數(shù)為橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

接受剖腹產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)患者。其中86%的患者為術(shù)前發(fā)現(xiàn)，包括孕期疼痛等癥狀的具體表現(xiàn)，有14%的患者記錄為術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。其中粘膜下肌瘤5例(5%)；肌壁間肌瘤32例(29%)；漿膜下肌瘤41例(37%)；多發(fā)性肌瘤32例(29%)。

剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除組與對照組比較的主要結(jié)果見表2。在子宮肌瘤剔除術(shù)組出血的發(fā)生率是12.6%，對照組是12.8%（P值=0.95）。研究組中的1例病人產(chǎn)后因貧血癥狀需要輸血（0.9%）在對照組3例需要輸血（1.2%），術(shù)中2例和產(chǎn)后1例。在子宮肌瘤剔除術(shù)組，紅細(xì)胞壓積的平均變化為4.5%，其中有13例患者的紅細(xì)胞壓積的變化在10%以上。在對照組，紅細(xì)胞壓積的平均變化為5.1%，其中30例患者血細(xì)胞壓積的變化超過10%。2組中都沒有患者需要行子宮切除或栓塞。發(fā)熱的發(fā)病率沒有顯著差異，平均手術(shù)時(shí)間或平均住院天數(shù)的發(fā)病率也沒有顯著差異。分析表明，根據(jù)樣本統(tǒng)計(jì)出血的發(fā)生率，子宮肌瘤剔除術(shù)組與對照組相比增加沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除組（研究組）與對照組結(jié)果比較

子宮肌瘤剔除的大小結(jié)果見表3。由剖宮產(chǎn)時(shí)剔除的子宮肌瘤的類型，以及剔除肌瘤的位置（即漿膜下，肌壁間，粘膜下），進(jìn)行分析。在32例接受壁間肌瘤剔除術(shù)的患者中，21.2%的患者達(dá)到了出血的標(biāo)準(zhǔn)。比較對照組12.8%的患者達(dá)到了出血的標(biāo)準(zhǔn)，這一增加比例沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.08）。

表3 2組子宮肌瘤的大小與出血率的比較（%）

討 論 剖宮產(chǎn)的過程中遇到的子宮肌瘤的處理是產(chǎn)科手術(shù)中的一道難題。有人認(rèn)為，妊娠子宮高度充血，肌瘤變軟，手術(shù)剔除肌瘤時(shí)出血難以控制，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生的機(jī)會。此外，胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，肌瘤與周圍界限不清，增加手術(shù)難度，術(shù)后易發(fā)生感染，且產(chǎn)后肌瘤縮小，故認(rèn)為除漿膜下肌瘤外不主張行肌瘤剔除術(shù)[3]。剖腹產(chǎn)術(shù)中雖然不鼓勵子宮肌瘤切除。另有作者的觀點(diǎn)與上述意見相同，認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)若不剔除肌瘤，產(chǎn)后子宮肌瘤的存在必然影響子宮的復(fù)舊[4]，事實(shí)上，許多產(chǎn)科醫(yī)生仍選擇子宮下段橫切口剖腹產(chǎn)，而不是古典的剖宮產(chǎn)為手段，以避免子宮下段手術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究有助于消除剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)，短期發(fā)病增加的一些擔(dān)憂。我們在這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，在剖宮產(chǎn)時(shí)施行子宮肌瘤剔除術(shù)不會增加出血的危險(xiǎn)，增加術(shù)后發(fā)燒風(fēng)險(xiǎn)，或延長住院時(shí)間。結(jié)果與Li H.等人的研究結(jié)果一致[5]。選擇有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者對剖宮產(chǎn)病人同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，可能是安全的。

但是，對于子宮底，子宮后壁和壁間肌瘤的患者應(yīng)該慎重對待。雖然接受壁間肌瘤剔除術(shù)或子宮肌瘤直徑大于6cm的患者，和對照組比較沒有顯著差異，但是這種差別可能是由于樣本量小，因此無法檢測到差別。因此，壁間子宮肌瘤剔除術(shù)和多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。同時(shí)，對于一個(gè)可明確的漿膜下子宮肌瘤的病人或帶蒂肌瘤阻礙子宮下段的患者，我們的研究結(jié)果表明，該手術(shù)可以安全地完成。最近的幾項(xiàng)研究和已經(jīng)應(yīng)用的技術(shù)，可以最大限度地減少剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)的出血，包括子宮止血帶和B-Lych縫合術(shù)[6]，雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)和電凝術(shù)[7,8]。這些技術(shù)都在我們的臨床研究中使用，他們可能會進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)中的失血。一項(xiàng)包括29名被研究者的前瞻性非隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)不會影響將來的妊娠[9]。

由于我們的回顧性研究設(shè)計(jì)，研究中有許多限制和多種可能出現(xiàn)的偏差，即報(bào)告偏差和選擇的偏差。當(dāng)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)記錄肌瘤的位置不準(zhǔn)確，可能在單獨(dú)接受剖宮產(chǎn)的病人過程記錄不全。此外，由于85%的病人接受子宮肌瘤剔除術(shù)并沒有清楚地記錄的過程，可能有一定程度的選擇偏差。

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