李春海

（湖南省平江縣第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖南 平江 414500）

急性冠脈綜合征（ACS）根據(jù)其初始心電圖改變分為ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性ACS兩大類。非ST段抬高性ACS包括非ST段抬高性心梗和不穩(wěn)定型心絞痛，病情不穩(wěn)定，需要恰當(dāng)?shù)脑\治。我院心內(nèi)科2006年6月～2010年6月聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和辛伐他汀治療40例NSTE-ACS，并與常規(guī)治療組進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 所有病例均為住院患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的非ST段抬高急性冠脈綜合征共80例，男50例，女30例，平均年齡（52.3±11.2）歲，分為治療組40例、對(duì)照組40例，2組在年齡、性別、伴發(fā)疾病方面比較無(wú)顯著性差異。

治療方法：2組均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、硝酸酯類藥物、β受體陰滯劑或鈣離子拮抗劑，治療組還給予低分子肝素4000IU（0.4ml）每12小時(shí)1次，臍旁皮下注射，連續(xù)5～7d，聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀40mg每晚睡前服1次，連服2周。兩組均監(jiān)測(cè)心絞痛改變時(shí)間，CK-MB，cTNT，血常規(guī)，凝血4項(xiàng)，肝腎功能及皮膚，黏膜內(nèi)臟出血情況。

療效判定：顯效，心絞痛、胸悶消失，2周內(nèi)未發(fā)作，ST段恢復(fù)50%以上，T波恢復(fù)直立。有效，2周內(nèi)仍有心絞痛、胸悶發(fā)作，但頻率減少2/3或以上，ST段恢復(fù)50%以上，T波雙向或變淺。無(wú)效，心絞痛、胸悶稍緩解或未緩解，仍有反復(fù)發(fā)作，ST-T未恢復(fù)或進(jìn)展為AMI，出現(xiàn)心力衰竭甚至死亡。2組療效比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果 經(jīng)2周治療后，治療組顯效17例（42.5%），有效 20例（50.0%），無(wú)效 3例（7.5%），無(wú)1例進(jìn)展為AMI，無(wú)死亡，總有效率為92.5%；對(duì)照組顯效13例（32.5%），有效16例（40%），無(wú)效11例（27.5%），其中2例進(jìn)展為AMI，無(wú)死亡，總有效率為72.5%。2組總有效率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）詳見(jiàn)附表。治療組與對(duì)照組起效時(shí)間：治療組1～4d起效26例（65.0%），5～7d起效14例（35.0%）；對(duì)照組1～4d起效22例（55%），5～7d起效17例（42.5%），2組治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

附表 治療組和對(duì)照組總有效率比較（%）

討 論 近年的研究表明，非ST段抬高ACS具有與ST段抬高ACS不同的臨床特征和危險(xiǎn)因素。非ST段抬高性ACS發(fā)病病理基礎(chǔ)是斑塊破裂和血栓形成，但形成的血栓多數(shù)未使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療原則是穩(wěn)定病變，防止病變進(jìn)展，減少死亡和發(fā)展至ST段抬高性心肌梗死的可能性[2]。治療的主要措施是積極抗血栓形成，抗缺血治療。肝素抗凝治療可以改變疾病的進(jìn)程，低分子肝素是由普通肝素通過(guò)化學(xué)或酶促解聚后制成的分子質(zhì)量為4000-6000 D的化合物，其分子質(zhì)量較小，抗Xa和抗Ⅱa活性比例增加，不易被血小板因子4(PF4)滅活，故抗凝效果更佳。低分子肝素的血漿蛋白親和力低，具有較好的生物利用度和計(jì)量效應(yīng)預(yù)測(cè)性，且血漿半衰期長(zhǎng)，皮下注射完全吸收，臨床應(yīng)用既達(dá)到了抗凝效果，又無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。應(yīng)用低分子肝素后血小板減少發(fā)生率低，出血危險(xiǎn)小。Poole Willson PA研究[3]將3171例不穩(wěn)定型心絞痛和急性NST AMI患者隨機(jī)分為低分子肝素組和普通肝素組，用藥2～8d，結(jié)果顯示低分子肝素組患者的死亡、心肌梗死和復(fù)發(fā)心絞痛發(fā)生率在24h即有降低，在第14d和第30d時(shí)，顯著降低，且這一趨勢(shì)在1年隨訪時(shí)依然存在。辛伐他汀抑制內(nèi)源性膽固醇合成，能降低膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及肝臟TC濃度，升高高密度脂蛋白水平。低分子肝素治療非ST段抬高性ACS療效得到國(guó)際公認(rèn)[4]，同時(shí)早期適量應(yīng)用他汀類藥物可以延緩斑塊進(jìn)展或消退易損斑塊，緩解心肌缺血癥狀，改善心功能，明顯改善急性冠脈綜合征的預(yù)后。因此筆者認(rèn)為在一般治療基礎(chǔ)上早期、聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和辛伐他汀治療急性非ST段抬高性冠狀動(dòng)脈綜合征有較好的療效和安全性，臨床應(yīng)用方便，易于推廣。

[1]中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，29(12)：712.

[2]趙明中，胡大一，姜立清，等.非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)因素分析及早期干預(yù)[J].中華心血管病雜志，2005，33(2)：153-157.

[3]POOLE-WILLSON PA,POCOCK SJ,FOX KA,et al.Interventional versus conservative treatment in acute non-ST elevation coronary syndrome:time course of patient management and disease events over one year in the RITA 3 trial[J].Heart,2006,92(10):1473-1479.

[4]史旭波，胡大一.急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗凝治療研究現(xiàn)狀[J].臨床薈萃，2008,(06):381-384.