李文媚

（麗江市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 麗江 674100）

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較為常見的合并癥，其發(fā)病率約占子宮肌瘤的0.5%～1%，占妊娠者的0.3%～0.5%，肌瘤小而又無癥狀者常被忽略[1]。本院2009年1月～2010年8月共收治妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)者50例，對其臨床資料進行分析，現(xiàn)總結如下。

臨床資料 本組患者年齡20～44歲，平均33.55歲，孕周37～42周，平均38.5周，初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，孕次1～7次，人工流產(chǎn)最多為6次，肌瘤數(shù)目最多為5個，最大直徑為7cm，直徑≥5cm的5例，直徑＜5cm的45例，漿膜下肌瘤5例，肌壁間肌瘤42例，粘膜下肌瘤3例。剖宮產(chǎn)手術指征為因合并子宮肌瘤要求剖宮產(chǎn)15例，頭盆不稱13例，臀位10例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例，羊水偏少3例，高齡初產(chǎn)4例。選同期50例單純子宮下段剖宮產(chǎn)患者作為對照組。觀察兩組患者手術時間、術中出血、住院時間的情況。

手術方法：2組均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術。觀察組在胎兒娩出及胎盤娩出后縫合子宮漿肌層之后行子宮肌瘤剔除術，肌瘤剔除方式與非孕期相同。于瘤體周圍注射催產(chǎn)素20U，粘膜下肌瘤盡可能自下段橫切口處分離，剔除，縫扎。漿膜下肌瘤采用菱形切口，切除多余的漿膜以防空腔，肌壁間肌瘤于子宮肌瘤最隆起部位切開子宮漿膜及表面正常肌層，深度達假包膜與肌核表面之間，鈍性剝離。采取邊分離邊結扎包膜血管的方法，逐層將肌瘤剝出以減少創(chuàng)面出血，縫合時瘤腔合成線分層關閉，避免留死腔，最后一層采用水平褥式縫合使切口包埋完整[2]。肌瘤位于子宮下段者，剖宮產(chǎn)切口盡量避開肌瘤，可采取子宮體縱切口的方式，先行剖宮產(chǎn)，在胎兒及胎盤娩出后先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再切除子宮肌瘤，剪開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱至子宮肌瘤以下水平，切開子宮肌瘤包膜，深度達包膜全層，鈍性剝離，縫合先行深肌層間斷縫合關閉瘤腔，再行淺肌層連續(xù)縫合漿肌層。另外，在縫合時經(jīng)常有針眼處滲血，不必反復縫扎，用止血紗布壓迫止血。術后2組均靜滴縮宮素20U，連用3d，靜滴抗生素5d預防感染。

統(tǒng)計學處理：采用t檢驗和χ2檢驗。

結 果 2組產(chǎn)婦術中情況比較：手術時間的比較：觀察組的手術時間為35～62min，對照組為30～45min，手術時間觀察組明顯長于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。術中出血量：觀察組的出血量為250～420ml，對照組為150～260ml，觀察組術中出血量明顯多于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）見表1。

表1 2組患者術中情況比較

兩組產(chǎn)婦術后情況比較：兩組患者術后所使用抗生素相似。術后病率為：凡手術24h后連續(xù)2次，相隔4h測量體溫超過38℃稱為術后病率。兩組患者中，觀察組的術后病率發(fā)生率為4.8%～5.3%，對照組為4.0%～4.3%，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。術后住院天數(shù)：觀察組為4.3～7.0d，對照組為4.2～6.9d，兩組比較差異無顯著性 （P＞0.05）見表2。

表2 2組患者術后情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復舊情況：兩組患者產(chǎn)后42d經(jīng)婦科和B超檢查均提示子宮復舊良好，說明剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術的安全可行性。

討 論 隨著生育年齡的推遲和超聲診斷的普及，妊娠合并子宮肌瘤有上升趨勢，剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的機會也相應增加。妊娠分娩過程中同時選用合適的手術方法行子宮肌瘤切除術，是一種有效的治療方法。如留下子宮肌瘤則影響子宮復舊，增加感染機會并且給病人留下一定的心理影響，使病人經(jīng)受二次手術的痛苦[3]。妊娠合并子宮肌瘤通常無明顯臨床癥狀，體征表現(xiàn)在子宮壁上觸及突起的肌塊。妊娠晚期肌瘤可增大，但會變平，變軟，影響觸診時的判斷。B超所見子宮肌瘤無完整包膜，也易于漏診。在妊娠晚期，因子宮增大，位于子宮后壁的子宮肌瘤不易被B超檢出，使其診斷價值受限。子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤大小及生長部位不同而異，直徑大于5cm的肌瘤患者臨床癥狀顯著增加。宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵的通過，導致不孕；肌壁間肌瘤突向宮腔，粘膜下肌瘤占據(jù)宮腔，兩者均可導致宮腔變形，宮腔壓力增大，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎盤早剝、胎膜早破，也可影響子宮收縮，導致宮縮乏力和產(chǎn)后出血。合并子宮肌瘤孕婦胎盤早剝及胎兒臀位的發(fā)生率為正常孕婦的4倍，孕早期陰道流血及產(chǎn)時宮縮乏力是正常組的2倍，剖宮產(chǎn)率達6倍。剖宮產(chǎn)術中對子宮肌瘤的處理目前有2種不同的意見：一種觀點認為剖宮產(chǎn)術中除帶蒂漿膜下肌瘤，靠近剖宮產(chǎn)切口容易剔出的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般不主張在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術。如有必要切除肌瘤者，可待產(chǎn)后月經(jīng)恢復后再行肌瘤剔除術，原因是妊娠時子宮肌壁血流豐富，術中同時剔除肌瘤易致出血增多，且有增加產(chǎn)后出血或感染的可能，胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變且與周圍界限不清，增加手術難度，產(chǎn)后肌瘤可縮小。另一種意見則認為：剖宮產(chǎn)術中同時剔除子宮肌瘤與單行剖宮產(chǎn)相比出血量增加不多，手術難度也無明顯增加，如留下的肌瘤不處理則影響子宮縮復，盆腔感染的機會也增多。且再次手術增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。晚期妊娠子宮對催產(chǎn)素較敏感，應用宮縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿、米索前列醇可有效促進子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。通過本組資料的分析，筆者認為剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術，雖手術時間及術中出血量有統(tǒng)計學的差異，但術后病率和住院天數(shù)與對照組相比，無統(tǒng)計學意義。說明剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術是安全、可行的。因子宮肌肉組織的修復能力強，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤，可使90%的單個肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)性子宮肌瘤患者避免日后行子宮切除術[4]。但在剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔出術需注意以下幾點：⑴準備充足的血源，以備急用；⑵術者必須技術嫻熟，具有應變術中出現(xiàn)特殊情況的能力，能及時行髂內(nèi)動脈結扎術或子宮動脈結扎術及全子宮切除術；⑶一般先行剖宮產(chǎn)術，除粘膜下肌瘤經(jīng)宮腔切除外，余應先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再剔除肌瘤；⑷采用催產(chǎn)素或麥角新堿在將剔除的肌瘤四周及基底部封閉注射，然后再行肌瘤剔除術；⑸找到肌瘤與子宮壁的分界后予以分離，可采用邊分離邊結扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創(chuàng)面出血；⑹對于靠近子宮動靜脈、輸尿管、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應謹慎對待，仔細辨別解剖，盡量避免損傷，以免造成大血管破裂及造成輸卵管，輸尿管損傷。

綜上所述，只要選擇恰當?shù)牟±龊贸浞值男g前準備，由富有經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術，剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行的。既避免了患者二次手術的痛苦，又消除了產(chǎn)婦帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除所帶來的心理負擔，有利于其身體恢復。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:272.

[2]饒美蘭，鄧美燕，黎云芳.剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤挖出術21例[J].中國優(yōu)生優(yōu)育，2001,12（2）:86.

[3]喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001,17：179－180.

[4]江星星，袁勻.2例妊娠合并子宮肌瘤紅色變性的處理體會[J].新醫(yī)學，2002，33(6)：358.