張同梅 秦娜 魯寶華 王敬萍 李寶蘭

(首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 北京 101149)

45例結節(jié)病臨床診治分析

張同梅 秦娜 魯寶華 王敬萍 李寶蘭

(首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 北京 101149)

目的提高對結節(jié)病的認識及診斷水平,減少誤診>。方法回顧性分析了1990—2010年45例住院患者診斷為結節(jié)病的臨床特點、確診途徑以及誤診情況>。結果45例結節(jié)病中單純胸內(nèi)結節(jié)病30例,系統(tǒng)性結節(jié)病14例,單純肺外表現(xiàn)1例。1期19例,2期24例,3期1例,肺外1例。臨床表現(xiàn)以咳嗽、胸悶最多見。以縱隔鏡、胸腔鏡及手術確診率最高,淺表淋巴結和皮膚病灶活檢陽性率較高。35例誤診,誤診為結核18例,炎癥7例,肺癌5例,淋巴瘤 3例,自身免疫疾病1例,眼部疾病1例>。結論結節(jié)病臨床表現(xiàn)多樣,易誤診或漏診。有肺外受侵時以操作方便、創(chuàng)傷小且陽性率較高的皮膚病灶活檢和淺表淋巴結活檢推薦為首選確診途徑;結節(jié)病與結核、淋巴瘤及肺癌等鑒別困難,未明確診斷前應慎重治療。

結節(jié)病,肺;結節(jié)病;誤診

結節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)受侵的非干酪樣肉芽腫性疾病,常累及肺臟和胸腔內(nèi)淋巴結。本病臨床表現(xiàn)多樣,診斷困難,易被誤診為其他疾病如結核、淋巴瘤、肺癌等。本文將我院近20年來診斷為結節(jié)病患者的臨床資料總結分析,以探求其臨床特點及診斷手段,達到提高診斷,減少誤診的目的。

1 一般資料

1.1 對象 我院自1990—2010年以來確診為結節(jié)病的患者45例,男性12例,女性33例,男女比例1∶2.75,年齡5～66歲,平均(45.90±11.63)歲,大于40歲占34例,占75.6%。胸內(nèi)結節(jié)病30例,系統(tǒng)性結節(jié)病14例,單純肺外表現(xiàn)1例。1期19例,2期24例,3期1例。從有癥狀到確診的時間0.5月至4年不等,平均為(8.35±11.64)個月。

1.2 方法 45例患者均行活檢,病理均為非干酪樣上皮細胞肉芽腫,抗酸染色陰性。其中15例患者先后行2種或2種以上的手段確診。主要確診手段包括淺表淋巴結活檢、經(jīng)纖維支等鏡活檢、皮膚活檢、胸腔鏡、縱隔鏡和CT定位下肺穿刺活檢。

1.3 診斷標準 患者均參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會結節(jié)病學組1994年制訂的“結節(jié)病診斷及治療方案”(第3次修訂稿草案)標準進行診斷,依據(jù)影像學表現(xiàn)分期,0期：無胸內(nèi)病變;1期：肺門淋巴結腫大伴或不伴縱隔淋巴結腫大,無肺內(nèi)病變;2期：雙側肺門淋巴結腫大伴肺浸潤;3期：僅有肺間質(zhì)浸潤而無肺門淋巴結腫大;4期：肺間質(zhì)纖維化為主的病變[1]。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組疾病臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,以咳嗽咳痰(32/45,71.1%)和胸悶氣短(22/45,48.9%)最多見。本組病例中以1、2期結節(jié)病為主,共43例,全身癥狀如發(fā)熱(11/45,24.4%,多為38℃以下的低熱)、消瘦、關節(jié)痛等表現(xiàn)的出現(xiàn)率亦較高?；颊咭灿胁煌潭鹊姆瓮獗憩F(xiàn),分別為皮膚損害、關節(jié)痛、胸腔外淋巴結腫大、脾臟及肝臟結節(jié)、眼底改變等。

2.2 胸部影像學表現(xiàn) 本組患者X線表現(xiàn)主要為雙肺門對稱性增大,部分患者表現(xiàn)為一側肺門增大,伴或不伴肺內(nèi)陰影,肺內(nèi)陰影主要表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)結節(jié)影、磨玻璃影、片絮影、纖維條索影及網(wǎng)狀、蜂窩狀等改變,部分患者有胸腔及心包積液(表1)。

2.3 輔助檢查 結節(jié)病人多項輔助檢查結果見表2。

2.4 確診途徑 表3顯示,確診途徑中以縱隔鏡、胸腔鏡、手術以及CT定位下肺穿刺活檢等陽性率最高,其次淺表淋巴結活檢和皮膚活檢的陽性率亦較高,經(jīng)纖支鏡活檢陽性率較低。

2.5 臨床誤診情況 45例患者中共有34例患者誤診,其中院內(nèi)誤診11例,院外誤診23例,誤診時間2月～4年,平均8.76±10.94月。其中誤診為肺結核18例(其中5例縱隔可見鈣化點),詳細資料見表4。誤診為肺癌者5例,其中1例術后病理確診,1例放療后無變化后經(jīng)病理確診。3例誤診為淋巴瘤,1例在外院骨穿后疑診為淋巴瘤,化療2周期無變化后確診。誤診為炎癥7例,誤診為免疫系統(tǒng)病1例,誤診為眼部疾病1例。

表1 44例具有肺內(nèi)改變結節(jié)病X線表現(xiàn)

表2 45例結節(jié)病輔助檢查結果

表3 45例結節(jié)病確診途徑

表4 18例結節(jié)病誤診為結核病的臨床資料

3 討論

結節(jié)病可以侵及全身多個臟器,約大于90%的患者肺部受侵,臨床表現(xiàn)因受累組織器官的范圍和程度不同而不同[2]。國外文獻報道結節(jié)病好發(fā)于40歲以下成人,發(fā)病高峰20～29歲,女性多于男性,第二高峰大于50歲[3]。本文資料顯示,本病好發(fā)年齡33～57歲,大于 40歲占75.6%,男女比例1∶2.75,與國內(nèi)文獻[4]報告相似,而與國外文獻報告好發(fā)年齡有所不同。有文獻報道[5]該病的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、預后等與種族、性別等有關,日本患者肺外表現(xiàn)多見。

本組患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和胸悶氣短,分別占71.1%和48.9%,為非特異性呼吸道癥狀,部分病人可有全身癥狀。有文獻報道[6],個別患者可表現(xiàn)為尿崩癥和重癥肌無力癥候群或者惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移癥候群。結節(jié)病可侵及全身各個器官包括神經(jīng)、肌肉和骨骼系統(tǒng)等,臨床表現(xiàn)以各系統(tǒng)受侵情況不同而不同,故更容易誤診。

本組患者胸部影像學檢查以縱隔淋巴結腫大最多見占88.6%,雙肺門淋巴結腫大占70.5%,肺內(nèi)病變占56.8%,影像學表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結節(jié)影、片絮影或纖維條索影,亦有單側肺門增大或胸膜病變者。部分患者同時伴有多種影像學表現(xiàn),所以在影像學上不易與結核鑒別,與文獻報告相一致[7-8]。病理組織學上2者亦有相似之處,均為肉芽腫性改變,但結節(jié)病的肉芽腫性改變無干酪樣壞死。本組病例中有5例患者組織病理學上傾向結節(jié)病,不易與增殖性淋巴結結核鑒別,行抗酸染色陰性,血ACE明顯升高,影像學檢查中可見縱隔內(nèi)鈣化,故均給予激素治療的同時給予2～3聯(lián)的抗結核治療,以預防結核病發(fā)生。

本組患者輔助檢查中,89.5%患者sACE升高,是結節(jié)病重要的輔助診斷依據(jù)。本組PPD陽性率為27.6%,有2例患者PPD強陽性,其中1例診斷性抗結核治療達4月無效,經(jīng)病理確診后,加用激素,病灶明顯吸收。故PPD強陽性不是除外結節(jié)病的依據(jù),因我國結核發(fā)病率高,且除老年人外,PPD陽性率隨患者年齡升高而有所增加[9]。另有1例患者伴有中量胸腔積液,胸腔積液ADA76.6 U/L,誤診為結核性胸膜炎,給予抗結核治療效果不佳,確診后加用激素,病情控制。目前胸腔積液ADA大于45 U/L是結核性胸膜炎重要的診斷依據(jù),但有報道淋巴瘤患者胸腔積液ADA亦可見明顯升高,本例患者胸腔積液ADA亦明顯升高,因此當胸腔積液ADA明顯升高診斷結核時需與其他疾病如結節(jié)病和淋巴瘤等相鑒別。

本組有皮膚損害及淺表淋巴結受侵時活檢確診率達80.0%以上。本組纖支鏡檢查鏡下有異常時行活檢確診率僅為33.3%,而文獻報道[10-12]經(jīng)纖維支氣管肺結節(jié)活檢和支氣管黏膜活檢,若活檢部位大于4～5個部位時確診率可高達80%～90%,當內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜有結節(jié)、水腫和充血時,活檢的陽性率可大于90%。近期Miliauskas[13]等綜合文獻分析超聲內(nèi)鏡引導下針吸活檢(EUS-FNA)和支氣管內(nèi)超聲引導下經(jīng)氣管針吸活檢(EBAS-TBNA)有可能代替縱隔鏡、胸腔鏡或開胸手術,成為新的診斷手段。同時經(jīng)支氣管鏡活檢結合支氣管肺泡灌洗液(BAL)淋巴細胞亞群(CD4/CD8)更有助于確診。有文獻報道[14-16],BAL中CD4/CD8比值大于3.5或4.0,其診斷的敏感性達52%～59%,特異性達94%～96%,但隨疾病分期增加,CD4/CD8比值診斷敏感性亦下降。本組經(jīng)纖支鏡確診率低,考慮原因與臨床醫(yī)生對該病的認識不足,內(nèi)鏡下見到正常支氣管像和黏膜水腫、充血而未取活檢,取活檢的部位往往小于3個,活檢部位不理想以及操作醫(yī)生經(jīng)驗不足有關。另外患者有皮膚損害時,皮膚活檢的診斷率亦較高,本文5例患者行皮膚病灶活檢,4例取得陽性結果。雖然縱隔鏡和胸腔鏡的確診率在各種文獻報告中最高,但因其費用較高,需全麻,創(chuàng)傷相對大,作者不建議作為首選。其次結節(jié)病為自身免疫性疾病,部分患者不需治療即可自愈,而淺表淋巴結、皮損部位等活檢創(chuàng)傷小,確診率較高,故可作為有肺外表現(xiàn)患者首選的確診手段。但對于診斷困難患者,縱隔鏡或胸腔鏡因取材理想,仍是非常重要的診斷方法。

本組患者平均確診時間8.35月,患者從有癥狀到確診的時間長,誤診期間不可避免誤治或過度治療,給患者帶來身心及經(jīng)濟上的負擔。本組患者在院外誤診時間偏長,誤診期間行手術甚或放化療。誤診最多為結核病18例,均在確診前給予診斷性抗結核治療無效,最長抗結核治療時間2年。綜合分析誤診結核患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),結節(jié)病的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)和纖支鏡下改變,甚至病理、胸腔積液ADA及PPD等均與結核病相似,故容易誤診。其次單發(fā)或多發(fā)肺內(nèi)結節(jié)伴或不伴淋巴結腫大者需與肺癌鑒別,其次以淋巴結腫大為主要表現(xiàn)者需與淋巴瘤鑒別。有肺外表現(xiàn)者需與肺外疾病如免疫系統(tǒng)疾病、皮膚病及受侵臟器的疾病等鑒別?？傊?結節(jié)病臨床表現(xiàn)復雜,全身多臟器均可受侵,臨床醫(yī)師需提高對結節(jié)病的認識,減少誤診誤治,未確診前慎重治療。

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Clinical analysis on diagnosis of sarcoidosis in 45 patients

Zhang Tongmei,Qin Na,Lu Baohua,Wang Jingping,Li Baolan
Beijing Chest Hospital Aff iliated to Capital Medical University,Beijing101149,China

ObjectiveTo deepen the understanding on the diagnosis of sarcoidosis and to reduce the misdiagnosis.MethodsWe analyzed retrospectively data of clinical features,diagnosis approaches and misdiagnosis from 45 patient with sarcoidosis hospitalized in our hospital from 1990 to 2000>.ResultOf 45 cases,intrathoracic,systemic and extrathoracic sarcoidosis were 30,14 and 1,respectively.There were 19 cases in stage 1,24 cases in stage 2 and 1 case in stage 3.In additional,one case belonged to extrathoracic sarcoidosis.Cough and chest tightness were the most common presentation.The best method for confirmed diagnosis was biopsy by mediastinoscopy,thoracoscopy and operation.The alternative method for confirmed diagnosis was also biopsy with superficial lymph nodes and cutaneous focus.In 35 cases,18 cases were misdiagnosed as pulmonary tuberculosis,7 cases as pneumonia,5 cases as lung cancer,3 cases as lymphoma,one case as eye disease and one case as autoimmune disease.ConclusionThe clinical manifestation on sarcoidosis is varied and it is easy to be misdiagnosed.If patient has extrathoracic focus,biopsy of superficial lymph nodes and cutaneous focus are recommended as preferred method.It is difficult to differentiate with tuberculosis,lymphoma and lung cancer.Therapy should be considered carefully before confirmed diagnosis.

sarcoidosis,pulmonary;sarcoidosis;diagnostic errors

Li Baolan(libaolan1109@yahoo.com.cn)

李寶蘭(libaolan1109@yahoo.com.cn)

2010-12-04)

(本文編輯：張曉進)