王海東 謝艷光 閆興錄 李發(fā)濱 范冀緩 胡冬梅 何廣學(xué)

(1.中國疾病預(yù)防控制中心 北京 102206;2.黑龍江結(jié)核病防治研究所 哈爾濱 150030;3.河南省疾病預(yù)防控制中心 鄭州 450016)

耐多藥肺結(jié)核相關(guān)因素探討

王海東1謝艷光2閆興錄2李發(fā)濱2范冀緩3胡冬梅1何廣學(xué)1

(1.中國疾病預(yù)防控制中心 北京 102206;2.黑龍江結(jié)核病防治研究所 哈爾濱 150030;3.河南省疾病預(yù)防控制中心 鄭州 450016)

目的探討黑龍江省結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目的納入患者中耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者的相關(guān)因素>。方法通過對結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目中MDR-TB患者進(jìn)行問卷調(diào)查,并對其納入結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目時(shí)登記的信息進(jìn)行收集與整理。采用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析>。結(jié)果復(fù)治患者中的MDR-TB患者比例較高,影響初復(fù)治患者產(chǎn)生耐多藥的主要因素為居住地、曾接受治療的天數(shù)和曾接受治療的次數(shù)>。結(jié)論接受不規(guī)律治療的時(shí)間越長,次數(shù)越多產(chǎn)生耐多藥的可能性越大。應(yīng)實(shí)施高質(zhì)量的DOTS策略從根本上減少M(fèi)DR-TB患者的產(chǎn)生。

結(jié)核,肺;結(jié)核,抗多種藥物性;抗藥性,多種,細(xì)菌

結(jié)核病已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會問題,在導(dǎo)致結(jié)核病流行的眾多因素中,結(jié)核病的耐藥性已成為重要的因素之一。耐藥結(jié)核病病例的迅速增多、高耐藥率和耐多藥菌株的不斷擴(kuò)散,導(dǎo)致結(jié)核病治療的困難、治愈率下降和治療失敗病例的增加,從而出現(xiàn)更多難以治愈的慢性傳染源,對國家結(jié)核病規(guī)劃實(shí)施效果構(gòu)成日益嚴(yán)重的威脅,尤其耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)。

我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,耐藥結(jié)核病疫情不容樂觀[1]。2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查顯示,初治涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為35.2%,復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為55.17%,耐藥形勢十分嚴(yán)峻[2]。

目前,耐多藥結(jié)核病,尤其是廣泛耐藥結(jié)核病及其危險(xiǎn)因素已有一些報(bào)道,但不同國家和地區(qū)并不相同。該研究試圖探索黑龍江省結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目患者產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素,為進(jìn)一步控制耐藥結(jié)核病的政策決策提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 黑龍江省2004年參加WHO耐藥監(jiān)測所收集的1 995例痰涂片陽性患者登記的信息資料。包括患者的藥敏結(jié)果、人口學(xué)基本特征、所接受的治療方案以及患者的治療結(jié)果等。該數(shù)據(jù)經(jīng)過重新的核實(shí)、錄入和整理,得到的是最完整和最可靠的數(shù)據(jù)資料。

1.2 監(jiān)測點(diǎn)的選擇和研究對象的納入 此次監(jiān)測中,新發(fā)痰檢陽性病例人數(shù)的計(jì)算采用的是WHO/IUAT LD制定的《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》的抽樣方法。在黑龍江省,采用隨機(jī)數(shù)字法,隨機(jī)抽取了30個(gè)縣或區(qū)。研究期間,這些監(jiān)測點(diǎn)的所有確診為痰涂片陽性的病例均為監(jiān)測對象,同時(shí)對痰涂片陽性的患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 資料的收集 該研究中,對耐多藥結(jié)核病患者由臨床醫(yī)生采用問卷的方式進(jìn)行面對面的調(diào)查,通過核查病人的醫(yī)療信息卡,獲得相關(guān)信息。

1.4 質(zhì)量控制 (1)研究對象納入質(zhì)控：嚴(yán)格按照WHO的抽樣方法實(shí)施患者納入,入選病例病史采集由結(jié)防科醫(yī)生分別詢問,再由技術(shù)負(fù)責(zé)人復(fù)核。(2)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控：痰涂片：執(zhí)行痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊的標(biāo)準(zhǔn);痰培養(yǎng)：選定的縣級痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室的痰培養(yǎng)結(jié)果與省參比室比較進(jìn)行控制;藥敏試驗(yàn)：由跨國參比室和國家結(jié)核病控制中心參比室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)質(zhì)量控制。

1.5 資料統(tǒng)計(jì)與分析方法 數(shù)據(jù)的錄入采用雙錄入法,對于不一致的數(shù)據(jù)查找原數(shù)據(jù)進(jìn)行核對。采用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。多因素分析采用Logistic回歸模型。因素包括居住地、性別、年齡、耐藥情況、痰涂片情況、以前是否使用過二線藥、以前的治療天數(shù)和復(fù)治的次數(shù)等。

2 結(jié)果

30個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)共納入涂陽肺結(jié)核病患者1 995例,其中初治涂陽患者1 574例(78.9%),復(fù)治涂陽患者421例(21.1%)。

2.1 患者的耐多藥情況 1574例初治患者中耐任一種藥的患者569例(36.2%),MDR-TB患者113例(7.2%);421例復(fù)治肺結(jié)核病患者中,耐任一種藥的患者285例(67.7%),MDR-TB患者128例(30.4%)。復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥率明顯高于初治肺結(jié)核患者(P＜0.001)。

2.2 耐多藥產(chǎn)生的相關(guān)因素分析 初、復(fù)治肺結(jié)核病患者中的耐多藥患者發(fā)生率均較高,對黑龍江省結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目中登記的初、復(fù)治患者的信息資料中可能與耐藥產(chǎn)生有關(guān)的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,納入的變量主要有居住地、性別、年齡、痰涂片菌量、曾接受治療的天數(shù)、曾接受治療的次數(shù)?？赡苡绊慚DR-TB產(chǎn)生的因素均進(jìn)入Logistic多因素回歸分析。對不同變量的賦值情況(表1)。

對可能影響MDR-TB產(chǎn)生的變量采用逐步法進(jìn)入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示,初治患者中,可能影響MDR-TB產(chǎn)生的主要因素有：居住地(P=0.048),痰涂片菌量(P=0.039);復(fù)治患者中可能影響MDR-TB產(chǎn)生的因素主要有：居住地(P=0.042),曾接受治療的天數(shù)(P＜0.001)和曾接受治療的次數(shù)(P＜0.001)(表2)。

表1 可能影響MDR-TB產(chǎn)生的因素的變量賦值

表2 影響初、復(fù)治患者產(chǎn)生耐多藥的多因素分析

3 討論

在該研究中,復(fù)治患者所占的比例較高,占結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目納入患者的21.1%,且復(fù)治肺結(jié)核患者中的MDR-TB患者的比例遠(yuǎn)高于初治患者中MDR-TB患者所占的比例(30.4%VS 7.2%),說明復(fù)治本身就是耐藥和耐多藥產(chǎn)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素,所以該研究對初、復(fù)治肺結(jié)核患者的影響因素分別進(jìn)行分析。

對于可能影響MDR-TB產(chǎn)生的因素,其他研究也有一些報(bào)道[3-5]。本研究結(jié)果顯示,初治肺結(jié)核患者中可能引起耐多藥產(chǎn)生的因素主要有居住地(P=0.048)和痰涂片菌量(P=0.039)。分析結(jié)果表明,城市的患者更易產(chǎn)生耐藥。而痰涂片菌量方面,本研究顯示痰涂片結(jié)果1+是MDR-TB的危險(xiǎn)因素,由于樣本量在不同痰涂片菌量組存在較大差異,可能不能更好地反映出痰涂片菌量多是一個(gè)不利因素,因此這一因素有待進(jìn)一步研究探討。同時(shí),對于是否曾使用二線藥和曾接受治療的天數(shù)兩因素,由于沒有使用二線藥的患者數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于曾使用的患者數(shù),并且曾接受過治療小于30 d的患者數(shù)在初治患者中所占的比例較小,各組之間的樣本量顯著不均衡,檢驗(yàn)效能降低,難以顯示出各組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在治療天數(shù)方面,曾接受治療的初治患者調(diào)整OR為1.66,P值稍高于0.05,說明曾接受治療是影響耐多藥產(chǎn)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素,只是樣本在兩組之間的不均衡性降低了檢驗(yàn)效率,導(dǎo)致二者間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不大。

復(fù)治患者中,居住地依然是影響耐多藥產(chǎn)生的一個(gè)因素;同時(shí),曾接受治療的天數(shù)和曾接受治療的次數(shù)是影響復(fù)治肺結(jié)核患者產(chǎn)生耐多藥的主要因素(P＜0.001),和其他相關(guān)研究一致[5-7]。在曾接受治療的天數(shù)方面,治療大于3個(gè)月的患者的調(diào)整OR=2.80,說明曾接受治療大于90 d的復(fù)治患者產(chǎn)生耐多藥的可能性是曾接受治療小于90 d的患者的2.8倍,曾接受不規(guī)律治療的時(shí)間越長產(chǎn)生耐藥的可能性越大;在曾接受治療的次數(shù)方面,曾接受治療次數(shù)≥2次的患者的調(diào)整OR=3.16,說明曾接受治療≥2次的患者產(chǎn)生耐多藥的可能性是接受過1次治療的患者的3.16倍,說明接受不規(guī)律治療的次數(shù)越大產(chǎn)生耐多藥的可能性越大,并且其影響要大于曾接受不規(guī)律治療的天數(shù)。

從該研究結(jié)果可以看出,曾接受不規(guī)律治療和不規(guī)律治療的次數(shù)越多,產(chǎn)生耐多藥的可能性就越大。在結(jié)核病預(yù)防控制方面,應(yīng)對可能產(chǎn)生耐多藥的主要因素給予更多的關(guān)注,從根本上減少和預(yù)防耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：surveillance,planning,financing.WHO repo rt 2009.WHO/HTM/TB/2009.411.Geneva：WHO,2009.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部編.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010,24.

[3]Espinal MA,Kim SJ,Suarez PG,Kam KM,Khomenko AG,Migliori GB,Baé z J,Kochi A,Dye C,Raviglione MC.Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis：treatment outcomes in 6 countries[J].JAMA,2000,283(19)：2537-2545.

[4]Ohkado A,Aguiman L,Adlawan S,Baring E,Quirante O,Suchi M,Endo,S,Fujiki A,M ori T.Tuberculosis drug-resistance and treatment outcomes under DOTS settings in large city in the Philippines[J].Int J Tuberc Lung Dis,2006,10：283-289.

[5]Arevalo M,Solera J,Cebrian D,Bartolome J,Robles P.Risk factors associated with drug-resistantMycobacterium tuberculosisin Castilla-la-M ancha(Spain)[J].Eur Respir J,1996,9(2)：274-278.

[6]王國杰,徐吉英,王國斌,甄新安,高三友,杜長梅.河南省結(jié)核病耐藥水平對全程督導(dǎo)短程化療效果的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29：527-530.

[7]孟祥紅,匡鐵吉,楊彩娥,董梅.107例耐多藥結(jié)核病耐藥性分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(2)：326-327.

Risk factors on the development of multi-drug resistance tuberculosis

Wang Haidong1,Xie Y anguang2,Y an Xinglu2,Li Fabin2,Fan Jihuan3,Hu Dongmei1,He Guangxue1
(1.Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China;
2.Heilongjiang Tuberculosis Research Institute,Harbin150030,China;
3.Henan Center for Disease Control and Prevention,Zhengzhou450016,China)

ObjectiveT o analyze the factors affecting multi-drug resistance tuberculosis(MDR-TB)development among recruit patients of drug resistant(DR)surveillance programme in Heilongjiang.MethodsQuestionnaire survey was conducted on all MDR-TB cases of DR surveillance programme,and their information recorded was collected and analyzed.ResultsT he proportion of MDR-TB patients among retreatment cases was higher,the main factors affecting MDRTB development were residence place,number of days of prior treatment and times of prior treatment.ConclusionThe longer prior irregular treatment and the more prior irregular treatment

,the more likely MDR-TB occur.Implementation of high quality DOTS can reduce MDR-TB ultimately.

tuberculosis,pulmonary;tuberculosis,multidrug-resistant;drug-resistance,multiple,bacterial

He Guangxue(heguangxue@chinatb.org),Xie Yanguang(htccxyg@163.com)

何廣學(xué)(heguangxue@chinatb.org);謝艷光(htccxyg@163.com)

結(jié)核病感染控制新技術(shù)平臺的研究(2009ZX10004-741)

2010-07-09)

(本文編輯：范永德)