李仁忠 耿鋮 張慧 王黎霞

(1.中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206;2.北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730)

地市級結(jié)核病定點醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷和治療現(xiàn)狀分析

李仁忠1耿鋮2張慧1王黎霞1

(1.中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206;2.北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730)

目的了解調(diào)查地區(qū)地(市)級結(jié)核病定點醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷和治療現(xiàn)狀,分析其在耐多藥肺結(jié)核診斷和治療方面存在的問題>。方法采用訪談、問卷調(diào)查和病歷調(diào)查相結(jié)合的方式,通過調(diào)查醫(yī)院和訪談結(jié)核病控制關(guān)鍵人物了解地(市)級結(jié)核病定點醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核服務(wù)提供情況;通過調(diào)查耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者的住院病歷了解患者住院期間接受的診斷和治療服務(wù)情況,分析地(市)級結(jié)核病定點醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷和治療過程中存在的問題>。結(jié)果政府對5家醫(yī)院的財政投入占醫(yī)院總收入的比例在5.0%～30.2%不等,能開展藥敏試驗的醫(yī)院所占比例僅為1/5。住院期間耐多藥肺結(jié)核患者化療方案規(guī)范率僅為13.3%,住院天數(shù)中位數(shù)為26 d,住院總費用10893元,日均住院費用362.2元,住院費用自付費用比例59.0%,出院后轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)的比例僅為6.6%>。結(jié)論目前,政府對醫(yī)院的財政投入較低,醫(yī)院實驗室耐多藥肺結(jié)核的診斷能力較低。住院期間耐多藥肺結(jié)核患者的化療方案規(guī)范率較低,住院費用過高但醫(yī)保報銷比例低。出院后患者絕大部分沒有及時轉(zhuǎn)診到當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu),處于無人管理的自服藥狀態(tài)。

結(jié)核,肺/診斷;結(jié)核,肺/藥物療法;結(jié)核,抗多種藥物性/診斷;結(jié)核,抗多種藥物性/藥物療法

耐多藥肺結(jié)核(Multidrug-resistant T uberculosis,MDR-TB)指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥,是一種嚴重危及生命的慢性傳染性疾病,比敏感菌引起的肺結(jié)核更加難治,花費更多,死亡率更高。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計,我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬例,約占全球每年新發(fā)患者的24.0%,患者數(shù)量位居世界第2位[1]。耐多藥肺結(jié)核的防治已成為我國結(jié)核病防治工作的重大問題之一。我國的地(市)級結(jié)核病定點醫(yī)院已經(jīng)承擔耐多藥肺結(jié)核的診斷和治療工作,但是醫(yī)院對耐多藥肺結(jié)核采用何種診斷方法、化療方案是否合理及是否對耐多藥肺結(jié)核患者進行規(guī)范的治療管理等情況我們不甚了解。目前,國內(nèi)缺少專門針對醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診療現(xiàn)況的調(diào)查研究,迫切需要開展這方面的研究。本文旨在通過調(diào)查我國5家地(市)級結(jié)核病定點醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷和治療現(xiàn)狀,分析其在耐多藥肺結(jié)核診斷和治療方面存在的問題。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的承擔本地區(qū)肺結(jié)核診斷和治療工作的地(市)級結(jié)核病定點醫(yī)院。

1.1.2 對醫(yī)院結(jié)核病控制關(guān)鍵人物,包括分管院長、結(jié)核科主任和實驗室工作人員進行訪談。

1.1.3 2006年至現(xiàn)場調(diào)查日(2009年8月)期間在結(jié)核病定點醫(yī)院住過院且調(diào)查時已出院的耐多藥肺結(jié)核患者。因部分結(jié)核病定點醫(yī)院尚沒有開展結(jié)核桿菌藥敏試驗,無法確診耐多藥肺結(jié)核。而臨床上慢性排菌肺結(jié)核患者和復(fù)治失敗患者耐多藥肺結(jié)核的比例超過80%[2-3],并且醫(yī)院通常對于此部分肺結(jié)核患者按照耐多藥肺結(jié)核進行治療。我們稱之為疑似耐多藥肺結(jié)核患者。

1.2 抽樣方法 綜合考慮全國各省耐藥基線調(diào)查的情況、結(jié)核病防治工作水平、地理分布和社會經(jīng)濟條件等因素,選擇黑龍江省、天津市、河南省、浙江省、重慶市作為研究地區(qū)。每個研究省(直轄市)選擇1個地市(地區(qū))作為研究現(xiàn)場。具體如下：黑龍江省-大慶市、天津市、河南省-濮陽市、浙江省-衢州市、重慶市-萬州區(qū)。

1.3 研究方法 采用定量與定性相結(jié)合的研究方法,主要從耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者的診斷、治療和住院費用3個方面綜合分析5家地(市)級結(jié)核病醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷和治療存在的問題。

1.4 資料整理與統(tǒng)計學分析 利用問卷調(diào)查的方法收集相關(guān)資料,使用EpiData3.0數(shù)據(jù)庫軟件進行問卷錄入,并使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 耐多藥肺結(jié)核患者中,男性23例,占76.7%,女性7例,占23.3%,年齡最大值72歲,最小值19歲,中位數(shù)44.5歲,標準差15.9歲;疑似耐多藥肺結(jié)核患者中,男性33例,占61.1%,女性21例,占38.9%,年齡最大值 78歲,最小值22歲,中位數(shù)47歲,標準差13.9歲。

2.2 醫(yī)院肺結(jié)核診治業(yè)務(wù)收入現(xiàn)狀 目前,5家醫(yī)院的政府財政撥款占醫(yī)院總收入的比例較低,分別為：25.6%、5.0%、19.0%、30.2%和 14.9%,肺結(jié)核診治收入占業(yè)務(wù)收入比例分別為35.9%、0.3%、7.2%、22.7%和30.5%(表1)。

2.3 醫(yī)院開展痰培養(yǎng)和藥敏試驗現(xiàn)狀 目前,5家醫(yī)院都能開展痰涂片檢查;痰培養(yǎng)方面,除衢州市人民醫(yī)院外,其余4家醫(yī)院均可開展痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng);藥敏試驗方面,5家醫(yī)院中只有天津市海河醫(yī)院能夠開展抗結(jié)核藥物敏感試驗,其余4家則未進行。

表1 5家醫(yī)院肺結(jié)核診治業(yè)務(wù)收入a

表2 耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者住院費用a

表3 耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者住院費用構(gòu)成a

表4 耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者出院后治療服務(wù)情況

2.4 醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核治療現(xiàn)狀 按照WHO的用藥建議以及與國內(nèi)結(jié)核病專家討論,滿足下述3條評定原則即認為耐多藥肺結(jié)核化療方案規(guī)范化：(1)包括至少4種有效及可能有效藥物聯(lián)合使用;(2)使用包括卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素在內(nèi)的一種注射劑;(3)使用包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星在內(nèi)的任何一種氟喹諾酮類藥物。

通過對病歷調(diào)查得出,耐多藥肺結(jié)核患者住院期間化療方案規(guī)范率僅為13.3%(4/30)。其中,30.0%(9/30)的患者在治療過程中沒有使用氟喹諾酮類藥物,46.7%(14/30)的患者沒有使用二線注射抗結(jié)核藥。疑似耐多藥患者住院期間化療方案規(guī)范率僅為14.8%(8/54)。其中,22.2%(12/54)的患者沒有使用氟喹諾酮類藥物,48.1%(26/54)的患者沒有使用二線注射抗結(jié)核藥。

2.5 耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者住院費用現(xiàn)狀

2.5.1 住院費用 耐多藥肺結(jié)核患者住院天數(shù)中位數(shù)26 d,總費用中位數(shù)為10 893元,日均住院費用中位數(shù)362.2元/d,患者自付費用中位數(shù)6 426.9元;疑似耐多藥肺結(jié)核患者住院天數(shù)中位數(shù)15 d,總費用中位數(shù)為5 033.8元,日均住院費用中位數(shù)為369.4元/d,患者自付費用中位數(shù) 3 167.6元(表2)。

2.5.2 住院費用構(gòu)成 我們將住院總費用分為：床位費、護理費、檢查費、藥品費和化驗費。從住院總費用構(gòu)成可以看出,無論是耐多藥還是疑似耐多藥肺結(jié)核患者,藥品費占住院總費用比例最高,費用中位數(shù)分別為 4 229元和3 468.3元,比例分別為38.8%和68.9%。其次是檢查化驗費,費用中位數(shù)分別為1 560元和848.2元,比例分別為14.4%和16.9%(表3)。

2.6 患者出院后的治療服務(wù)情況 調(diào)查顯示,由醫(yī)院出院后轉(zhuǎn)診至結(jié)防機構(gòu)的患者很少,有少數(shù)患者去結(jié)防機構(gòu)以外的其他機構(gòu)進行抗結(jié)核治療,大部分的患者仍留在本院進行門診治療(表4)。

3 討論

3.1 醫(yī)院政府投入現(xiàn)狀分析 調(diào)查資料顯示,盡管政府財政投入在5家醫(yī)院總收入中都占到一定的比例,但是其在結(jié)核病控制方面卻沒有或者很少得到政府專項補助,醫(yī)院所提供的結(jié)核病診療服務(wù)只是通過醫(yī)療服務(wù)項目收費進行補償。政府投入不足可能會對醫(yī)院的總收入產(chǎn)生較大的影響,導致醫(yī)院在結(jié)核病診療服務(wù)方面存在過度檢查化驗,過度開藥物等問題來增加醫(yī)院的創(chuàng)收,維持醫(yī)院的運作發(fā)展,進而影響了耐多藥肺結(jié)核科學合理的診斷和治療。

3.2 耐多藥肺結(jié)核診斷現(xiàn)況分析 耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)是耐藥肺結(jié)核控制工作的關(guān)鍵之一,藥敏試驗是確診耐多藥肺結(jié)核的金標準。本次調(diào)查的5家醫(yī)院中最早的有60多年的建院歷史,最晚的也有5年,但由于實驗室不符合國家標準,人員設(shè)備和經(jīng)費緊張,藥敏試驗政府定價過低等原因,只有1家醫(yī)院能夠通過抗結(jié)核藥物敏感試驗診斷耐多藥肺結(jié)核患者。這不利于及時發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者和制定科學合理的化療方案,從而導致耐多藥肺結(jié)核的傳播,對疫情的控制產(chǎn)生不可估量的影響。

3.3 耐多藥肺結(jié)核治療現(xiàn)況分析 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計目前不到5%的耐多藥肺結(jié)核通過規(guī)范的藥敏試驗被發(fā)現(xiàn),不到3%的病人能夠根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的標準化治療方案進行治療[4]。調(diào)查顯示,醫(yī)院耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者住院期間化療方案規(guī)范率僅為13.3%和14.8%左右。說明絕大部分的耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者在治療過程中無法堅持科學規(guī)律用藥,完成規(guī)定的療程,可能會進一步導致XDR-TB的產(chǎn)生,給耐多藥肺結(jié)核的防控帶來更嚴重的挑戰(zhàn)。

3.4 患者住院費用分析 耐多藥肺結(jié)核的治療需要二線抗結(jié)核藥物,治療費用大約是普通肺結(jié)核的100倍[5]。數(shù)據(jù)分析顯示,耐多藥和疑似耐多藥肺結(jié)核患者住院總費用中位數(shù)分別為10 893元和5 033元,而患者需要自付費用的比例高達59.0%和60.8%,其中藥品費占住院總費用比例最高。蒙志好[6]等研究發(fā)現(xiàn),耐多藥肺結(jié)核患者人均住院費用12 943.9元,藥品比例達50.6%。美國也有類似的研究結(jié)果[7]。耐多藥肺結(jié)核的治療療程長達24個月,僅住院費用就如此之多,反映出耐多藥肺結(jié)核的治療費用是高昂的,給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。適當降低二線抗結(jié)核藥物的價格,避免不必要的重復(fù)檢查化驗,有利于減輕耐多藥肺結(jié)核治療費用負擔。

3.5 患者出院后治療管理服務(wù)分析 對耐多藥肺結(jié)核患者應(yīng)采取住院與不住院治療相結(jié)合的方式進行治療管理,患者出院后當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)進一步治療管理[8]。耐多藥肺結(jié)核的治療時間全程24個月,而調(diào)查數(shù)據(jù)顯示患者住院天數(shù)中位數(shù)是20 d左右,意味著患者絕大部分的治療時間是以不住院治療的方式進行的,患者出院后在當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)獲得的治療管理服務(wù)尤為重要。但調(diào)查結(jié)果卻是由醫(yī)院出院后轉(zhuǎn)診至結(jié)防機構(gòu)的患者很少,患者出院后大多處于無人管理監(jiān)督的自服藥狀態(tài),治療效果難以得到保障。

3.6 政策建議

3.6.1 加強政府承諾,將耐多藥肺結(jié)核治療管理納入全國結(jié)核病防治規(guī)劃,加強技術(shù)培訓,加大經(jīng)費投入。

3.6.2 從設(shè)備投入,技術(shù)支持和人員培訓方面,加強醫(yī)院結(jié)核病實驗室藥敏試驗?zāi)芰ㄔO(shè),進一步提高我國耐多藥肺結(jié)核的診斷能力。

3.6.3 醫(yī)院臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉掌握耐多藥肺結(jié)核的治療知識,規(guī)范對耐多藥肺結(jié)核患者的化療方案,保證患者能按照規(guī)定的化療方案規(guī)律服藥,完成療程。

3.6.4 盡快在我國啟動結(jié)核病控制政策的擴展工作,將耐多藥肺結(jié)核治療管理工作納入免費政策范疇。

3.6.5 加強醫(yī)院與結(jié)核病防治機構(gòu)的合作,使患者在后續(xù)的門診治療階段得到正規(guī)的管理。

[1]唐神結(jié).耐藥結(jié)核病的綜合治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4(7)：916.

[2]Treatment of tuberculosis：guidelines for national programmes,3rd ed.Geneva：World Health Organization,2003(WHO/CDS/TB/2003.313).

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[4]Global tuberculosis control：epidemiology,strategy,financing.WHO report 2009.Geneva：World Health Organization,2009(WHO/HT M/T B/2009.411).

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[6]蒙志好,李勇,張錫貴.肺結(jié)核患者住院費用調(diào)查研究[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2006,13(4)：333.

[7]Rajbhandary SS,M arks SM,Bock NN.Cost of patients hospitalized for multidrug-resistant tuberculosis[J].Int J Tuberc lung Dis,2004,8(8)：1012-1016.

[8]中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學治療指南[M].北京,2008.

A cross-sectional study on Multidrug-resistant tuberculosis diagnosis and treatment in prefecture level designated TB hospitals

Li Renzhong1,Geng Cheng2,Zhang Hui1,Wang Lixia1
1.National Center for TB Control and Prevention,Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China;
2.Peking Union Medical College,Beijing100730,China

ObjectiveThe purpose of the study was to understand the status of multidrug-resistant tuberculosis(MDR-TB)diagnosis and treatment in prefecture level designated TB hospitals,to analyze problems existed in the process of MDR-TB diagnosis and treatment.MethodsA cross-sectional study was conducted to understand the status of TB service delivery through key informant interview and tuberculosis hospitals investigation,to obtain medical diagnosis and therapy situation through inpatients'medical records investigation.ResultsThe proportion of financial input by government in total hospital revenue ranged from 5.0%to 30.2%in five hospitals,among them only one out of five hospitals could carry out drug susceptibility test(DST).During hospitalization periods,the standard chemotherapy rate was only 13.3%for multi-drug resistant tuberculo-sis patients,the median hospital stay was 26 days,the median hospitalization cost was 10 893 Yuan,average daily hospital expenses was 362.2 Yuan.The proportion of out of pockets fee by patient accounted for 59%.Only 6.6%of patients were transferred to TB institutions after hospital discharge.ConclusionsAt present,the hospitals

low government financial input,and their diagnosis capacity for MDR-TB is weak.The standard chemotherapy rate of MDR-TB patient is low during patients'hospitalization.In addition,the high hospitalization expenses are in compared with low reimbursement proportion.Most patients discharging from hospitals do not receive timely referral to local TB institutions.

tuberculosis,pulmonary/diagnosis;tuberculosis,pulmonary/drugtherapy;tuberculosis,multidrug-resistant/diagnosis;tuberculosis,multidrug-resistant/drug therapy

Wang Lixia(wanglx@chinatb.org)

王黎霞(wanglx@chinatb.org)

國家重大科技專項(課題)結(jié)核病發(fā)病模式研究子課題1(2008ZX10003-007)

2010-07-19)

(本文編輯：張曉進)