孫勤 沙巍

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 上海 200433)

非結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核患者的臨床特征對(duì)比分析

孫勤 沙巍

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 上海 200433)

隨著細(xì)菌分離技術(shù)的不斷提高和普及、免疫受損宿主感染菌群的變遷以及少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒制度不嚴(yán)格等情況的發(fā)生,非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染和發(fā)病近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。NTM肺病的臨床特征與肺結(jié)核極為相似,臨床醫(yī)師極易誤診誤治,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多無(wú)兩者的對(duì)照研究。本文通過(guò)對(duì)NTM肺病與肺結(jié)核患者臨床特征的對(duì)照分析,提高我們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料和方法

1.1 病例來(lái)源 我院結(jié)核四病區(qū)2006年1月—2010年5月住院確診的NTM肺病患者78例為病例組,對(duì)同期入院的肺結(jié)核患者按照10∶1隨機(jī)抽取156例為對(duì)照組,其中菌陰肺結(jié)核 73例(46.8%),進(jìn)行1∶2對(duì)比研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有NTM病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷指南[1],所有菌陰、菌陽(yáng)肺結(jié)核病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷指南[2]。

1.3 研究設(shè)計(jì) 對(duì)2組病例的臨床特征進(jìn)行回顧性研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2組間率的比較采用chi-square χ2檢驗(yàn),當(dāng)有實(shí)際數(shù)為0或1＜理論數(shù)＜5時(shí)采用Fisher精確法,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病例一般資料和臨床癥狀比較 病例組年齡31～79歲,平均年齡(59.77±10.94)歲,對(duì)照組年齡18～82歲,平均年齡(43.86±15.98)歲。病例組合并有一種或多種肺部基礎(chǔ)疾病57例,其中支氣管擴(kuò)張29例,COPD23例,間質(zhì)性肺病9例,肺癌4例,矽肺3例;對(duì)照組中合并肺部基礎(chǔ)疾病的43例,其中支氣管擴(kuò)張24例,COPD17例,間質(zhì)性肺病8例,矽肺4例,肺癌2例。2組比較病例組中老年發(fā)病(＞45歲)、有肺部基礎(chǔ)疾病、不同程度咯血明顯多于對(duì)照組(P＜0.05),而性別、咳嗽、發(fā)熱、盜汗差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 2組病例的胸部影像學(xué)特征比較 病例組病灶單發(fā)于右肺29例,左肺7例,42例呈雙肺分布,病灶范圍累及1～2個(gè)肺野23例,3～4個(gè)肺野17例,5～6個(gè)肺野38例;對(duì)照組病灶單發(fā)于右肺34例,左肺28例,94例呈雙肺分布,病灶范圍累及1～2個(gè)肺野48例,3～4個(gè)肺野69例,5～6個(gè)肺野39例。

病例組出現(xiàn)空洞44例,位于右上肺野21例,左上肺野14例,右中下肺野4例,左中下肺野5例,空洞直徑＜3cm的30例,薄壁空洞(壁厚≤1 mm)21例,鈣化灶9例,纖維增殖灶為主28例,干酪壞死灶2例,肺門淋巴結(jié)腫大6例,胸腔積液3例,均為右側(cè),未發(fā)現(xiàn)有彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)影。對(duì)照組出現(xiàn)空洞69例,空洞大小＜3 cm 的21例,薄壁空洞26例,出現(xiàn)鈣化灶36例,纖維增殖灶為主43例,干酪壞死灶30例,肺門淋巴結(jié)腫大31例,胸腔積液32例,彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)影12例。2組比較空洞、纖維增殖灶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),病例組空洞直徑＜3 cm明顯多于對(duì)照組(P＜0.05),鈣化灶、干酪壞死灶、肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)影均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)(表2)。

2.3 2組病例PPD試驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果比較

78株NTM全部顯示對(duì)一線抗結(jié)核藥物存在不同程度的原發(fā)耐藥,對(duì)異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)的耐藥情況分別為：56株H RES全耐藥,13株HRS耐藥,6株HS耐藥,2株HES耐藥,1株HR 耐藥,對(duì)H 、R、E、S的耐藥率分別為 100%、89.7%、74.4%、98.7%。耐一線抗結(jié)核藥物一種或以上者、耐多藥(至少H R耐藥)者明顯多于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 2組病例一般資料和臨床癥狀的比較

表2 2組病例胸部影像學(xué)特征的比較

表3 2組PPD試驗(yàn)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的比較

2組比較PPD試驗(yàn)陰性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),病例組弱陽(yáng)性明顯多與對(duì)照組(P＜0.05),陽(yáng)性、強(qiáng)陽(yáng)性明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)(表3)。

3 討論

本組資料顯示NTM肺病多為中老年患病,多合并有肺部基礎(chǔ)疾病?？紤]與NTM本身的生物學(xué)特性有關(guān),NTM的毒力較結(jié)核分枝桿菌低,屬于機(jī)會(huì)致病菌,多繼發(fā)于慢性肺病如COPD、支氣管擴(kuò)張、矽肺、肺囊性纖維化、惡性腫瘤等,此外,老年人、器官移植、腎透析、使用腎上腺皮質(zhì)激素、惡性腫瘤放化療、HIV等免疫低下的患者易發(fā)病。臨床癥狀經(jīng)對(duì)照研究后提示除咯血癥狀多于肺結(jié)核患者外,其余癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與NTN肺病患者更多的合并有支氣管擴(kuò)張,肺內(nèi)多有空洞性病變有關(guān)。

影像特征與肺結(jié)核相比亦有一定差異。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道空洞是NTM肺病的影像特征之一,約占33.3%～69.3%[3-6],與本組資料相符。Albelda等[7]曾發(fā)現(xiàn)NTM肺病中的空洞比較小(平均直徑2.5 cm,范圍0.5～7.0 cm)、而肺結(jié)核患者空洞較大(平均直徑6 cm,范圍2～10 cm),本研究顯示直徑＜3 cm的空洞明顯多于肺結(jié)核組,2者結(jié)果相近。NTM肺病的病理與肺結(jié)核非常相似,但病灶內(nèi)干酪化、鈣化少,多以類上皮細(xì)胞、郎格罕細(xì)胞性肉芽腫形成的增殖性反應(yīng)為主,本研究提示干酪壞死灶、鈣化灶均明顯少于肺結(jié)核組,但纖維增殖灶無(wú)差異。在一些明顯免疫功能抑制或合并HIV的NTM肺病患者中可見到縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大,并偶可見到粟粒性結(jié)節(jié)影[8],本組資料中有6例患者發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大,未發(fā)現(xiàn)有粟粒性結(jié)節(jié)影的患者。NTM肺病患者胸腔積液少見(5%～20%),且?guī)缀鯊牟粏为?dú)出現(xiàn)[9]。本組資料胸腔積液患者僅3例。

根據(jù)本研究結(jié)果,NTM肺病患者PPD試驗(yàn)多呈弱陽(yáng)性,可見此為NTM肺病特點(diǎn)之一。藥物敏感試驗(yàn)兩者差異明顯,受試的78例均對(duì)一線抗結(jié)核藥物有不同程度耐藥,其中70例耐多藥。NTM耐藥機(jī)制復(fù)雜,包括：天然的細(xì)胞壁屏障、藥物泵出系統(tǒng)、對(duì)藥物的滅活、藥物作用的靶位點(diǎn)變異或缺失及質(zhì)粒等,且其耐藥性很可能是上述多種因素共同作用的結(jié)果[10]。本組資料提示,一線抗結(jié)核藥物中,約10%的患者對(duì)R敏感,25%的患者對(duì)E敏感,考慮可能為部分堪薩斯分枝桿菌對(duì)R、E敏感,部分鳥分枝桿菌對(duì)E敏感。

綜上所述,NTM肺病與肺結(jié)核患者的臨床特征有一定差異。對(duì)于一些反復(fù)長(zhǎng)期咳嗽、咯血,PPD試驗(yàn)弱陽(yáng)性,肺內(nèi)病灶有空洞且空洞較小或?yàn)槔w維增殖灶,抗結(jié)核效果差,長(zhǎng)期涂陽(yáng)或培陽(yáng)的有肺部基礎(chǔ)疾病的中老年患者,應(yīng)特別警惕NTM肺病的可能,及時(shí)行菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn),避免誤診誤治。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23：650-653.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24：70-74.

[3]張賢蘭,梁敏青,肖芃.49例非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2008,30(3)：245-246.

[4]譚守勇,黎燕瓊.非結(jié)核分枝桿菌肺病 63例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(10)：652-653.

[5]Fujita J.Radiological findings of non-tuberculous mycobacteria respiratory infection[J].Kekkaku,2003,78(8)：557-561.

[6]劉文,方偉軍,張穎.非結(jié)核分枝桿菌肺病的平片及 CT表現(xiàn)探討[J].影像診斷和介入放射學(xué),2007,16(4)：156-159.

[7]Albelda SM,Kern JA,Marinelli DL,Miller WT.Expanding spectrum of pulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria[J].Radiology,1985,157：289-296.

[8]Goo JM,Im JG.CT of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections[J].Radiol Clin North Am,2002,40(1)：73-87.

[9]Pham RV,Vydareny KH,Gal AA.High-resolution computed tomog raphy appearance of pulmonarymycobacterium avium complex infection after exposure to hot tub：case of hot-tub lung[J].J Thorac Imaging,2003,18(1)：48-52.

[10]沙巍,翁心華.非結(jié)核性分枝桿菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)(微生物分冊(cè)),2002,4：28-30.

2010-06-21)

(本文編輯：張曉進(jìn))