周尚昆

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CEC）簡稱“中漿”。 常出現(xiàn)不同程度視力下降或視物模糊，視物變形、變小，并伴色覺異常，中心或旁中心相對或絕對暗點(diǎn)，屬于中醫(yī)“視瞻有色”、“視直為曲”、“視大為小”等范疇。唐由之老師行醫(yī)60余年，治療該病經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將跟隨唐由之老師治療本病的一些體會總結(jié)如下。

1 內(nèi)虛為本，邪犯為標(biāo)

《內(nèi)經(jīng)》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問遺篇·刺法論》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。當(dāng)人體臟腑功能低下或亢進(jìn)，正氣相對虛弱，衛(wèi)外不固，或人體陰陽失調(diào)的情況下，病邪內(nèi)生，或外邪乘虛而入，均可使人體臟腑組織及經(jīng)絡(luò)官竅功能紊亂，發(fā)生疾病。《靈樞·口問》云：“故邪之所在，皆為不足?！薄鹅`樞·百病始生》也說：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！睆脑摬〉恼T因上看，常在工作勞累，熬夜，或精神壓力過大，情緒激動之后發(fā)生，可能是這些不良因素長期作用于人體，導(dǎo)致機(jī)體臟腑組織功能紊亂，正氣不足，衛(wèi)外不固，最終導(dǎo)致內(nèi)外各種致病邪氣，乘虛侵襲人體，影響脾、肺、腎三臟代謝水濕功能失常，水濕上泛，引起眼底水腫，滲出形成，及神經(jīng)上皮層漿液性脫離等病理改變。在整個發(fā)病過程中和肺的通調(diào)水道功能、脾主運(yùn)化水濕功能以及腎主水等功能有關(guān)。因此唐由之老師認(rèn)為，“中漿”的病機(jī)應(yīng)以內(nèi)虛為本，邪犯為標(biāo)，虛者肺、脾、腎，標(biāo)者風(fēng)熱、風(fēng)寒。

2 局部辨證，兼顧全身

中醫(yī)之所以能生生不息，辨證論治是關(guān)鍵。在現(xiàn)代檢查儀器的幫助下，我們能夠看到眼底，并對黃斑部的具體病變定量觀察。從患者的眼底表現(xiàn)來看，以黃斑部神經(jīng)上皮層或色素上皮層漿液性脫離為主要表現(xiàn)者，考慮為水濕儲留，多采用宣肺化飲、健脾利水的方法治療；眼底水腫兼見滲出，若水腫明顯，則從脾肺論治，若水腫基本消失，滲出為主者，則在健脾益氣的基礎(chǔ)上增加活血藥及化痰散結(jié)藥，以促進(jìn)滲出吸收；若為反復(fù)遷延的患者或病至后期，眼底體征不明顯，但視物變形，變色等癥狀猶存者，則考慮病久必虛，根據(jù)肝開竅于目，瞳神屬腎水的五輪理論等，重在補(bǔ)肝腎明目；若患者全身癥狀明顯，或有明顯誘因者，則在局部辨證的基礎(chǔ)上兼顧全身。唐由之老師認(rèn)為用藥如用兵，正所謂是“兵無長勢，水無常形”，應(yīng)根據(jù)疾病的不同誘因，所處的不同階段，參照全身和眼部情況，辨證治療。如患者失眠較重，納差者則要考慮心脾兩虛的情況；若患者工作壓力過大，勞累后引起CEC，有神疲乏力等癥狀者，則要考慮氣血不足等。

3 分型論治，有所偏重

根據(jù)該病所處的不同階段，以及眼部及全身表現(xiàn)，唐由之老師將該病分為3個基本證型：脾虛水泛，風(fēng)邪侵襲；脾虛水泛，氣血瘀滯；肝腎虧虛，氣血不足。對于初發(fā)患者，眼底常以黃斑部盤狀水腫脫離為主要表現(xiàn)，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“諸濕腫滿，皆屬于脾”（《素問·至真要大論》），“風(fēng)者百病之長”（《素問·風(fēng)論》），“傷于風(fēng)者上先受之”（《素問·太陰陽明論》）的論斷，辨證為脾虛水泛，風(fēng)邪侵襲。采用健脾利水，疏風(fēng)清熱的治療方法。選用黃芪、炒白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、梔子、連翹、荊芥、防風(fēng)、葶藶子等。當(dāng)眼底水腫基本消失，殘留少量滲出時則減少疏風(fēng)清熱藥物的用量，選用健脾利濕，化瘀軟堅的方法，在健脾利濕藥的基礎(chǔ)上選用蒲黃、姜黃、丹參、赤芍等；病至晚期，眼底滲出水腫已消，但患者眼前暗影仍在，視物變形尚存，則辨證為肝腎虧虛，氣血不足，治療以補(bǔ)肝腎明目為主，適當(dāng)選用活血利水藥物，重用菟絲子、枸杞子、楮實子、金櫻子等以鞏固療效，促進(jìn)視功能的恢復(fù)。對于反復(fù)發(fā)作或陳舊性“中漿”患者，根據(jù)“新病多實，久病多虛”特點(diǎn)，多從虛論治，選用六味地黃丸加減治療。中醫(yī)的精髓是辨證論治，若患者全身癥狀明顯，則要辨病辨證相結(jié)合，結(jié)合誘因觀察主要矛盾和次要矛盾，靈活運(yùn)用，不可拘泥于一證、一方。

4 預(yù)防為主，起居有常

“中漿”是有一定自限性的疾病，3～6個月內(nèi)不用任何治療大部分可自愈。恢復(fù)后大多數(shù)患者中心視力可恢復(fù)正常。但是多次復(fù)發(fā)，病程長的病例可能有輕至中度視力減退，甚至視物變形不消退，視功能不能完全恢復(fù)正常。因此唐由之老師認(rèn)為預(yù)防是關(guān)鍵：要以固護(hù)正氣為主，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；正確對待工作中的壓力和挫折，學(xué)會放松自己的心情，避免情緒的過分波動；保證充足的睡眠。一旦發(fā)生該病要積極治療，以縮短病程，防止復(fù)發(fā)。

附：典型病例：××，男，29 歲，病歷號：021149。2004年2月3日就診。主訴：右眼視物模糊20天。2個月前，患者工作勞累，除夕熬夜一通宵，次日自覺視力下降，眼前有暗影。到通州市人民醫(yī)院查FFA提示：中漿。未用藥。門診檢查：視力右眼：0.5，不能矯正，左眼1.5。查眼底：右眼黃斑部2 PD范圍水腫，中心凹反光消失，黃斑部有少量滲出。診斷：右眼中心性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。方用：荊芥、防風(fēng)各15 g，薄荷 10 g，炒梔子 15 g，連翹 15 g，細(xì)辛 4 g，車前子包 20 g，澤瀉 20 g，牛膝 15 g，炒白術(shù)、炒白芍各15 g，柴胡6 g。每日1劑。2004年2月14日二診，患者自覺視力明顯提高，查視力右眼0.8，左眼1.5。右眼底黃斑部水腫有所減少，中心凹周圍見圓點(diǎn)狀硬滲，中心凹反光仍不可見。中藥守上方加丹參20 g。2004年3月9日三診：查視力右眼1.0，左眼1.5?；颊哐鄣姿[不明顯，滲出減少，中心凹反光彌散，上方加赤芍15 g，丹參改為15 g。2004年4月1日四診：患者視力進(jìn)一步提高，右眼1.5，左眼1.5。右眼底水腫滲出消失。調(diào)整處方：白術(shù)15 g，防風(fēng)12 g，黃芪25 g，枸杞子 20 g，菟絲子 15 g，澤瀉 15 g，山茱萸10 g，楮實子 15 g，丹參 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，柴胡6 g，7劑，每日1劑以鞏固療效。OCT情況見圖1、圖2。

圖1 2004年2月3日初診，右眼視力0.5，黃斑部水腫，神經(jīng)上皮層漿液性脫離。圖2 2004年4月1日四診。右眼視力1.5，黃斑水腫消失。