張莉麗 李慶生 秦 虹

患者，女，10歲，學(xué)生，因“雙眼視力逐漸模糊半年，左眼為重”就診，以“雙眼先天性白內(nèi)障”于2010年 5月 6日入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，左眼為重，無眼紅、眼脹痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雙眼先天性白內(nèi)障”，未行任何治療。眼科檢查：右眼視力：0.5，矯正至 0.8，近視力：J1/20 cm。 左眼視力：0.25，矯正至1.0，近視力J1/20 cm。雙眼瞼無水腫，瞼、球結(jié)膜無充血水腫，角膜清，KP（-），前房中深，周邊前房約 1/3 CT，虹膜可見大量直徑約0.5 mm的結(jié)節(jié)（圖1，圖2），未見萎縮和新生血管，右眼晶狀體可見點狀混濁，玻璃體透明，視盤邊清，顳側(cè)視盤色淡，C/D≈0.3，視網(wǎng)膜血管走形可，A∶V≈2∶3，黃斑中心凹反光未見。左眼晶狀體皮質(zhì)及后囊混濁，玻璃體及眼底窺不清。非接觸眼壓：右眼18.8 mmHg，左眼19.5 mmHg?；颊哂覀?cè)頸部可見5～8個直徑約2 mm大小的皮下結(jié)節(jié)（圖3），雙上臂外側(cè)可見大量色素沉著。眼彩色多普勒超聲：雙眼玻璃體內(nèi)未見明顯異常。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)：右眼2 684個/mm2，左眼2 933個/mm2。 實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 6.35×109/L，淋巴細(xì)胞百分比50.71%，中性粒細(xì)胞百分比42.50%；尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++）；生化：磷 1.70 mmol/L，高密度脂蛋白 2.03 mmol/L，堿性磷酸酶173 U/L；凝血：凝血酶時間14.1秒；胸片：兩肺心膈未見異常。家族史：該患者祖母敘述，其祖父、姑姑、父親都有類似于患者的色素沉著。其中患者父親右側(cè)腰部可見沿神經(jīng)走形的色素沉著（圖4），并敘述2年前因腹部長出“脂肪瘤樣物”而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切除術(shù)，至今無瘤體再生。臨床診斷：神經(jīng)纖維瘤?、裥停浑p眼先天性白內(nèi)障。

圖1 右眼虹膜大量結(jié)節(jié)，晶體混濁。圖2左眼虹膜大量結(jié)節(jié)，晶體混濁。圖3患者右側(cè)頸部可見皮下結(jié)節(jié)。圖4患者父親右側(cè)腰部大量色素斑。

討論

神經(jīng)纖維瘤病也稱Von Recklinghausen病，是一種有遺傳性的家族性疾病，約50%患者有家族史，為常染色體顯性遺傳，多屬斑痣性錯構(gòu)瘤，而非真性腫瘤。其臨床表現(xiàn)多種多樣，可累及皮膚、骨骼、內(nèi)臟、眼、中樞神經(jīng)等。1987年國際衛(wèi)生組織會議確定了神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型（neurofibromatosistypeⅠ，NF1）和神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型（neurofibromatosis type Ⅱ，NF2）〔1〕。NF1基因定位于17q11.2，根據(jù)1988年美國國家衛(wèi)生協(xié)會（NIH）提出的統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，只要包括以下 2項或2項以上體征即可診斷：①6個或6個以上的牛奶咖啡斑：其最大直徑，青春期前患者≥5 mm，青春期后患者≥15 mm；②≥2個任何類型的神經(jīng)纖維瘤或≥1個叢狀神經(jīng)纖維瘤；③腋窩或腹股溝雀斑；④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；⑤2個或2個以上的Lisch結(jié)節(jié)（虹膜黑色素錯構(gòu)瘤）；⑥有特征性骨損害，如蝶骨發(fā)育不良、長骨皮質(zhì)變薄伴或不伴假性關(guān)節(jié)；⑦一級親屬（父母、子女和兄弟姐妹）患有NF1。NF2基因定位于22q12.2，主要是中樞型神經(jīng)纖維瘤病，常表現(xiàn)為雙側(cè)聽神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤和脊神經(jīng)背根的神經(jīng)鞘瘤，很少有皮膚的改變。此外，Riecardi在1982年將多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤分為 8個類型〔3〕，I型：即經(jīng)典型，占85%-90%；Ⅱ型為中央型，表現(xiàn)為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤伴少量色斑；Ⅲ型為兼有皮膚多發(fā)性結(jié)節(jié)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；Ⅳ型為伴有色斑的彌漫的神經(jīng)性腫瘤；Ⅴ型為局限性的伴有色斑的神經(jīng)纖維瘤；Ⅵ型則只有色斑，此型多不具有遺傳性；Ⅶ型為遲發(fā)型，多在20多歲以后出現(xiàn)異常；上述之外的則為Ⅷ型。

神經(jīng)纖維瘤病在眼部可表現(xiàn)為：眼瞼腫瘤或彌漫腫，上瞼下垂，眼球突出，眼肌麻痹，虹膜棕黃色結(jié)節(jié)，視網(wǎng)膜灰白色結(jié)節(jié)，視乳頭、視神經(jīng)腫瘤，白內(nèi)障等〔4〕。

本例患者虹膜上有大量的直徑約為0.5 mm的結(jié)節(jié)，雙眼晶狀體混濁，右側(cè)頸部可見直徑約2 mm大小的5～8個皮下神經(jīng)纖維瘤，雙上臂外側(cè)可見大量色素沉著。其爺爺、父親與姑姑均有陽性表現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)纖維瘤病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，本患者可以診斷為NF1。本患者首診的癥狀是視力模糊，在出現(xiàn)視力模糊之前未出現(xiàn)眼部的任何不適，其虹膜上Lisch結(jié)節(jié)未處于活動期，故我們排除其并發(fā)性白內(nèi)障的可能，診斷為先天性白內(nèi)障。神經(jīng)纖維瘤病可伴有白內(nèi)障的表現(xiàn)，其發(fā)病機制目前尚無權(quán)威的闡述，明顯影響視力的可行白內(nèi)障手術(shù)。

神經(jīng)纖維瘤病的治療〔5〕：對于皮膚色素斑，皮膚及皮下腫瘤，無需治療，懷疑惡變時可手術(shù)切除。對較大的眶腫瘤，危及視力可行手術(shù)摘除，對脈絡(luò)膜、虹膜結(jié)節(jié)增大所引起的青光眼可行抗青光眼手術(shù)治療。由于本病手術(shù)治療效果不佳〔6〕，在病情穩(wěn)定的情況下，應(yīng)盡量避免手術(shù)治療。

[1] 唐 忠，朱炎昌，李志勇.顱脊部神經(jīng)纖維瘤治療經(jīng)驗[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2002，7（6）：367-368.

[2] 王桂龍，羅志勇.Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病的診斷與治療[J].癌癥進展雜志，2007，5（4）：362-365.

[3] 黃 方.多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病伴頸部惡性神經(jīng)鞘瘤一家系[J].罕少疾病雜志，2000，7（4）：21.

[4] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：3475.

[5] 趙秀琴，張 軍.眼綜合癥[M].北京：中國廣播電視出版社，1995：261.

[6] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2405.