張銘連 常永業(yè) 石慧君 龐朝善 解世鵬 毛愛玲 王 浩

Vogt-小柳－原田病又稱Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征，是一種累及全身多系統(tǒng)的肉芽腫性炎性疾病，主要表現(xiàn)為雙眼反復(fù)發(fā)作的全葡萄膜炎、腦膜刺激征、聽力障礙、皮膚脫色素、毛發(fā)變白或脫落等。本病多見于黃種人，是我國葡萄膜炎中常見的一種類型，多數(shù)患者經(jīng)早期大劑量及系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素治療，可獲得良好的視力預(yù)后〔1，2〕。但本病容易反復(fù)發(fā)作，病程有長達數(shù)年甚至數(shù)十年者。我科近15年來共治療該病例191例，為了進一步了解該病的遠期療效及復(fù)發(fā)情況，我們對該病進行了隨訪調(diào)查，現(xiàn)將隨訪資料完整的63例患者情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例病例為1993年～2008年在我科住院且隨訪資料完整的VKH患者，其中男36例，女27例；發(fā)病年齡10～68歲，平均39.77歲；隨訪時間1.5～13年，平均4.72年。為比較中藥治療對VKH復(fù)發(fā)的影響，將上述63例患者作為治療組，并將同期在我院住院而未接受中藥治療的30例VKH患者作為對照組，對照組患者隨訪時間1.5～4年，平均2.5年，發(fā)病年齡20～56歲，平均40.1歲（表1）。2組病例的西藥治療方案是一致的。

表1 2組VKH患者發(fā)病年齡分布情況（例，%）

1.2 診斷標(biāo)準

參照Vogt-小柳-原田病診斷標(biāo)準（1999年美國洛杉磯修訂標(biāo)準）〔3，4〕：（1）首次發(fā)生葡萄膜炎之前無眼球穿通傷及內(nèi)眼手術(shù)史；（2）以下4個體征中至少有3個：①雙眼慢性虹膜睫狀體炎；②后部葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭充血或水腫、晚霞狀眼底改變；③神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)如耳鳴、頸項強直、顱神經(jīng)或中樞神經(jīng)異?；蚰X脊液淋巴細胞增多；④皮膚及毛發(fā)改變：脫發(fā)、毛發(fā)變白、皮膚脫色素斑等。（3）熒光素眼底血管造影提示早期后極部色素上皮熒光素滲漏，迅速擴大，彼此融合，造影晚期熒光素在視網(wǎng)膜下積存呈多湖狀外觀。2002年以前的病例參照上述標(biāo)準進行篩選。

1.3 治療方法

1.3.1 伴有前節(jié)炎癥的治療：予氯霉素氫化考的松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液每日4～8次點眼，0.5%阿托品眼膏每日1～2次點眼。

1.3.2 激素及其他免疫抑制劑治療：按6 mg/（kg·d）靜點氫化考的松，每2～3天減少50 mg，減至150 mg時改為潑尼松40 mg每日早晨頓服，第1個月每15天減 5 mg，第 2、3個月每 1個月減5 mg，至20 mg時維持2個月，以后每1個月減5 mg，整個治療過程共8個月左右，在炎癥基本控制，激素減至口服量時門診定期復(fù)查。其中后部炎癥較重靜點激素?zé)o明顯減輕者加用2%利多卡因0.3 ml+地塞米松2.5 mg球后注射。若為復(fù)發(fā)患者，病情頑固，給予免疫抑制劑治療，常用雷公藤總甙片20 mg，或環(huán)磷酰胺片50 mg日3次口服。

1.3.3 中醫(yī)辨證施治：依據(jù)中醫(yī)辨病辨證相結(jié)合的方法分為3個證型。①肝膽濕熱型：多見于發(fā)病初期，結(jié)膜充血明顯，角膜后沉著物（++），房閃（+），伴口苦咽干、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)。方用龍膽瀉肝湯。藥用柴胡 10 g，梔子 10 g，黃芩10 g，生地黃 12 g，車前子 10 g，澤瀉 10 g，木通 10 g，甘草 3 g，當(dāng)歸 10 g，龍膽10 g。②熱郁傷津型：患病較久，兼見口干、口苦、舌質(zhì)偏紅苔黃脈弦數(shù)。方用養(yǎng)陰清熱湯。藥用生地黃 30 g，石膏 30 g，金銀花 30 g，天花粉 10 g，知母10 g，蘆根 15 g，黃芩 10 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，枳殼10 g，龍膽10 g，甘草3 g。③陰虛內(nèi)熱型：患病日久，處于恢復(fù)期，晚霞狀眼底。兼見五心煩熱，脈弦細數(shù)。方用知柏地黃湯。藥用知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，山藥 10 g，山萸肉 10 g，澤瀉 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓10 g。加減：眼前節(jié)癥狀重，結(jié)膜充血明顯者可加用生石膏30 g，便秘者加用生大黃10 g，耳鳴甚者加用磁石10 g，石菖蒲10 g，頭痛者加白芷10 g，菊花15 g，陰虛重者加用玄參30 g，麥冬10 g。

1.4 對復(fù)發(fā)的評價

用藥后葡萄膜炎未再復(fù)發(fā)，或在治療初期（2～3月內(nèi)）雖有炎癥反應(yīng)復(fù)發(fā)，但以后未再復(fù)發(fā)者，即為葡萄膜炎完全控制無復(fù)發(fā)〔5〕；用藥后葡萄膜炎仍反復(fù)發(fā)作者為復(fù)發(fā)，其中本次發(fā)作控制后5個月后再次復(fù)發(fā)者計為2次復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪VKH患者復(fù)發(fā)情況

隨訪的63例VKH患者總復(fù)發(fā)率為46.03%，隨訪時間越長復(fù)發(fā)率越高，5～10年的復(fù)發(fā)率高達47.62%，隨訪10年以上的7例，有6例復(fù)發(fā)，3年以內(nèi)的復(fù)發(fā)率僅為31.82%（表2）。與同期隨訪的30例未用中藥治療的VKH患者（對照組）進行比較，應(yīng)用中藥的復(fù)發(fā)率較未用中藥的低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表2 63例VKH患者的復(fù)發(fā)情況（例）

表3 2組VKH患者復(fù)發(fā)情況比較（例）

2.2 隨訪VKH患者視力情況

隨訪的63例患者，多數(shù)能恢復(fù)較好的視力，1.0以上的占62.7%，0.6以上者占82.5%（表4）。

2.3 隨訪VKH患者并發(fā)癥情況

VKH患者晚期影響視力的主要因素是眼部的并發(fā)癥，隨訪63例患者中伴眼部并發(fā)癥的共19眼，最常見的是并發(fā)性白內(nèi)障和青光眼（表5）。

3 討論

Vogt-小柳－原田病是臨床上比較常見的一種特殊類型葡萄膜炎，往往因不能規(guī)范治療，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，造成視力嚴重受損甚至失明。系統(tǒng)治療的患者復(fù)發(fā)率較低，但文獻報道中缺乏對本病的長期隨訪觀察。本研究中VKH患者3年、5年及5~10年的復(fù)發(fā)率分別為31.82%、46.15%和47.62%，隨著隨訪時間的延長，本病的復(fù)發(fā)率升高，這可能與病例的嚴重程度以及個體對激素的敏感性因素有關(guān)。白內(nèi)障和青光眼是本病的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為20%和9%（白內(nèi)障發(fā)生率0%～41%，平均為20%；青光眼發(fā)生率1%～22%），但有文獻認為相當(dāng)部分的青光眼是由于激素引起而非本病直接導(dǎo)致〔6-10〕。我們的結(jié)果也顯示并發(fā)性白內(nèi)障及青光眼是本病主要的眼部并發(fā)癥，并且是晚期影響視力的主要原因。

表4 63例VKH患者視力情況

表5 63例VKH患者眼部并發(fā)癥的分布情況（共19眼）

中醫(yī)學(xué)認為Vogt-小柳-原田氏病屬于“瞳神緊小”、“瞳神干缺”的范疇，多由肝膽濕熱、熱郁傷津引起，病久耗傷陰津而致陰虛內(nèi)熱。肝膽濕熱型者，感受濕熱之邪，郁于肝經(jīng)，循肝經(jīng)上擾清竅，煎熬神水、神膏，熏灼黃仁、視衣，致神水混濁，黃仁舒張失職，神光衰微。治宜清瀉肝膽濕熱，方用龍膽瀉肝湯。熱郁傷津型者，為患病日久，郁熱耗傷陰津，津液匱乏而見眼底滲出，治宜清熱生津，涼血散瘀，方用養(yǎng)陰清熱湯。陰虛內(nèi)熱型者，久病及腎，傷及精血或素體陰虛火旺熏灼目竅，治宜滋陰清熱，方用知柏地黃湯。

我們對于應(yīng)用中藥治療的63例病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的病例占46.03%，而對照組30例未接受中藥治療的VKH患者，雖然隨訪時間較治療組短暫，最長的僅有4年，但其70%的復(fù)發(fā)率相對于治療組3年以內(nèi)的復(fù)發(fā)率31.83%而言，其復(fù)發(fā)率是明顯增高的，因而說明配合中藥治療可以降低本病的復(fù)發(fā)率。本組病例的視力情況也比較好，最終視力在0.6以上者占83%左右，1.0者占62.7%。

我們發(fā)現(xiàn)，早期接受足量激素沖擊治療而快速恢復(fù)正常視力患者的復(fù)發(fā)率明顯低于規(guī)范治療前應(yīng)用激素量不足的患者；早期足量激素治療及應(yīng)用散瞳藥物，可有效的控制病情，減少白內(nèi)障及青光眼這2個主要并發(fā)癥的發(fā)生。而早期的失治誤治是導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼發(fā)作，進而造成失明的最危險因素；縮短治療時間以及過快的減少激素用量是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)的高危因素。因此，我們應(yīng)當(dāng)正確地對待本病的治療：①對于早期診斷不清的患者應(yīng)及早進行FFA檢查以明確診斷；②大劑量激素沖擊治療Vogt-小柳-原田氏病有良好的效果，必須堅持足量、全程、規(guī)律地使用，配合中醫(yī)辨證治療可以明顯提高療效，減輕激素的副作用，降低復(fù)發(fā)率。

我們在回顧病例時發(fā)現(xiàn)，大部分患者在潑尼松減量至20 mg時容易復(fù)發(fā)，故該劑量激素的維持時間較長。依據(jù)“中醫(yī)治未病”的思想，是否可以在潑尼松減至20 mg時應(yīng)用1個月的中藥或免疫抑制劑以減少復(fù)發(fā)，尚需進行大樣本的系統(tǒng)觀察。

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