高新躍 任從才 張文

臨床發(fā)現(xiàn)即使椎管內(nèi)麻醉阻滯完善，子宮切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生率仍然很高。子宮切除術(shù)中牽拉腹膜、子宮及韌帶時(shí)可引起患者胃區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、膈肌運(yùn)動(dòng)、腹肌緊張、煩躁不安等不適感，影響手術(shù)操作及患者安全。提高麻醉平面達(dá)T4以上雖可能抑制牽拉反應(yīng)，但由于平面過(guò)廣有呼吸抑制和血壓下降的危險(xiǎn)，因此不宜單純通過(guò)提高麻醉平面的方法來(lái)抑制牽拉反應(yīng)，而通常需要輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥［1］。

布托啡諾為混合型阿片受體激動(dòng)一拮抗劑，通過(guò)對(duì)脊髓κ受體的激動(dòng)作用而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用，對(duì) μ和δ受體的活性很低。本文比較咪噠唑侖、芬太尼和布托啡諾不同配伍對(duì)子宮切除術(shù)牽拉反應(yīng)的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮切除術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡45～55歲，體重55～65 kg，隨機(jī)分為3組，咪噠唑侖組(M組，n=20)、芬太尼組(F組，n=20)和布托啡諾組(B組，n=20)。患者術(shù)前無(wú)惡心嘔吐、皮膚搔癢及藥物過(guò)敏史，且精神狀態(tài)良好，無(wú)其他手術(shù)疾病史，無(wú)麻醉藥品濫用史。各組患者的年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者未用術(shù)前藥，入室后行L2～3硬腰聯(lián)合穿刺，成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因3 ml，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，必要時(shí)通過(guò)硬膜外腔追加局麻藥。所有患者的麻醉平面控制在T8～L5范圍內(nèi)，均在腰麻輔以靜脈用藥下完成，M組僅在切皮時(shí)輔以咪噠唑侖2 mg;F組在切皮時(shí)輔以芬太尼0.05 mg;B組在切皮時(shí)輔以布托啡諾2 mg。術(shù)中患者常規(guī)低流量吸氧，不追加其他麻醉藥品。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)中探查、結(jié)扎子宮韌帶切除子宮、關(guān)腹各階段的牽拉反應(yīng)疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:0 cm為無(wú)痛，10 cm為難以忍受的劇烈疼痛。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):VAS＜3 cm為優(yōu)，3～4 cm為良，＞5 cm為差;②依據(jù)臨床表現(xiàn)，將患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramesay評(píng)分法:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡、聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡，呼喚不醒。2分為優(yōu)，3～4分為良，l分、5～6分為差;③記錄術(shù)中BP、HR、SpO2的變化和麻醉中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)于定量數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析。使用SPSS 13.0英文版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)各階段的VAS評(píng)分比較(表1) 在手術(shù)探查、結(jié)扎子宮韌帶及切除子宮和關(guān)腹等同一階段，B組VAS評(píng)分最低，F(xiàn)組VAS評(píng)分居中，M組VAS評(píng)分最高，與M組和B組同一階段比較，F(xiàn)組VAS評(píng)分居中，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與M組和F組同一手術(shù)階段比較，B組VAS評(píng)分最低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 三組患者手術(shù)各階段的Ramesay評(píng)分比較(表2)

表1 三組患者手術(shù)各階段的VAS評(píng)分(分，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

表2 三組患者手術(shù)各階段的Ramesay評(píng)分(分，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

在手術(shù)探查、結(jié)扎子宮韌帶及切除子宮和關(guān)腹等同一階段，B組Ramesay評(píng)分最高，F(xiàn)組 Ramesay評(píng)分居中，M組Ramesay評(píng)分最低，與M組和B組同一階段比較，F(xiàn)組Ramesay評(píng)分居中，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與M組和F組同一手術(shù)階段比較，B組Ramesay評(píng)分最高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

有關(guān)牽拉反應(yīng)的預(yù)防措施和藥物應(yīng)用時(shí)有報(bào)道［2，3］，包括提高硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)和超長(zhǎng)硬膜外置管法等方法。但過(guò)度提高麻醉平面(即使T4)也不能完全消除子宮切除術(shù)的牽拉反應(yīng)，相反有時(shí)還會(huì)造成呼吸抑制和血壓下降，故臨床上常應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥來(lái)減輕手術(shù)過(guò)程中的牽拉反應(yīng)［4］。但麻醉性鎮(zhèn)痛藥較常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚瘙癢(20%～93%)和尿潴留，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是延遲性呼吸抑制［5］。

傳統(tǒng)的輔助藥包括:氟哌啶+哌替啶合劑、氟哌利多+哌替啶合劑、氟哌利多+芬太尼，以及異丙嗪+哌替啶合劑等，雖然有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，但是不良反應(yīng)多且遺忘作用差，主要有術(shù)后患者清醒不全，作用時(shí)間長(zhǎng)，以及可能引起嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥等。氟哌利多可以引起心電圖QT延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致致命性心律失常，2002年已被美國(guó)FDA列入“黑匣子”;哌替啶鎮(zhèn)痛作用弱，并且具有明顯的心肌抑制作用和心率增頻作用，尤其對(duì)老年人和心臟功能低下的患者存在嚴(yán)重威脅;異丙嗪作用時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致術(shù)后清醒不全。因此，以上幾種藥物在逐漸被淘汰的同時(shí)，需要有更好的藥物來(lái)取代。

近年來(lái)，咪唑安定+芬太尼作為局部麻醉的鎮(zhèn)靜藥物組合在臨床上使用廣泛。許多文獻(xiàn)都報(bào)道咪唑安定+芬太尼作為椎管麻醉的輔助藥，具有起效快、鎮(zhèn)靜和遺忘作用強(qiáng)、患者恢復(fù)快、藥物作用可以被拮抗的特點(diǎn)［6］。

咪達(dá)唑侖具有抗焦慮、催眠、抗驚厥和順行性遺忘等作用。根據(jù)劑量不同，可產(chǎn)生自抗焦慮至意識(shí)消失的不同程度效應(yīng)。但咪達(dá)唑侖無(wú)鎮(zhèn)痛作用，且有一定的呼吸抑制作用，其程度與劑量相關(guān)，因此單純應(yīng)用抑制牽拉反應(yīng)效果仍不理想。

布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，為全新阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的5～8倍，對(duì)μ、δ、κ受體的親和力比值分別為1∶4∶25，主要激動(dòng)κ受體，屬脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制輕微，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，很少產(chǎn)生耐受性;對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，臨床使用中無(wú)欣快感，基本不產(chǎn)生藥物依賴(lài);藥物對(duì)δ受體有優(yōu)勢(shì)拮抗作用，臨床應(yīng)用無(wú)煩躁不安和焦慮等不適感［7］。由于布托啡諾具有良好的牽拉反應(yīng)抑制作用和鎮(zhèn)靜作用，使患者圍術(shù)期舒適度有所提高，患者術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)，對(duì)心血管影響輕微;同時(shí)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、依賴(lài)性和成隱性等副作用要明顯少于咪達(dá)唑侖和芬太尼。

綜上所述，本研究中子宮切除術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉下輔以布托啡諾2 mg，可以有效的抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，使患者處于安靜嗜睡狀態(tài)，且不良反應(yīng)較少。

［1］黃雪花，沈伯雄.布托啡諾、咪達(dá)唑侖和氟芬合劑對(duì)闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的抑制作用.上海交通大學(xué)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(7):895-897.

［2］劉偉，王雪芹，張敏，等.提高硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)一直闌尾牽拉反應(yīng)的效果觀(guān)察.臨床誤診誤治，2006，19(12):55.

［3］姚繼紅.超長(zhǎng)硬膜外直管對(duì)闌尾牽拉反應(yīng)的影響.河南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，26(1):45-46.

［4］趙俊.新編麻醉學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:736.

［5］Baraka A，Jabbour S，Ghabash M，et al.A comparison of epidural tramadol and epidural morphine for postoperative analgesia.Can J Anaesth.1993，40(4):308-313.

［6］張翠紅，齊永彬.臨床上舒芬太尼用于開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中的觀(guān)察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(5):54.

［7］Shipton EA.Tramadol-present and future.Anaesth Intensive Care，2000，28(4):363-374.