潘莉莉 李云川 潘 哲 孫書怡

(吉林省人民醫(yī)院電診科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

動(dòng)脈彈性減退是多種心血管高危因素對(duì)血管早期損害的綜合表現(xiàn)，它是早期血管病變的一個(gè)特異和敏感的指標(biāo)。動(dòng)脈樹的不同節(jié)段硬化程度一般用脈搏波速度(PWV)來(lái)評(píng)價(jià)，但PWV的測(cè)量在一定程度上受血管內(nèi)血壓的影響，心踝指數(shù)(CAVI)是近年來(lái)研究較多的反映動(dòng)脈硬化的參數(shù)，由僵硬度指數(shù)β推導(dǎo)而來(lái)，是一項(xiàng)獨(dú)立于血壓的指標(biāo)。M型和Doppler超聲檢測(cè)外周血管能夠很好地反映PWV〔1〕。鑒于目前在諸多評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)中，尚無(wú)一項(xiàng)金指標(biāo)，本文嘗試使用以上兩種方法測(cè)量CAVI，并與振蕩法進(jìn)行對(duì)比以衡量超聲所測(cè)CAVI的可行性和準(zhǔn)確性及其對(duì)動(dòng)脈硬化的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1～12月在我院健康體檢中心就診患者87人，男73人，女14人，年齡32～78〔平均(45.23±8.39)〕歲，其中高血壓患者37人〔收縮壓(SBP)＞140 mmHg，舒張壓(DBP)＞90 mmHg〕，高血脂35人(血清總膽固醇≥220 mg/dl，甘油三酯≥150 mg/dl，低密度脂蛋白≥140 mg/dl)。所有受試者均剔除既往心肌梗死、腦卒中、慢性腎衰、心臟瓣膜病、心肌病等病史。對(duì)觀察對(duì)象行頸動(dòng)脈超聲檢查，正常對(duì)照組48人(IMT＜0.8 mm)，IMT增厚組39人(一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT≥0.9 mm且無(wú)斑塊回聲)。排除有慢性腎衰、心梗、心功能不全、肝硬化、腦卒中等嚴(yán)重慢性病患者。

1.2 儀器 分別利用振蕩法、M型和Doppler超聲測(cè)量CAVI。日本VaSera Vs-1000動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀;GE公司Logic-7.0彩色超聲診斷儀，心臟探頭(頻率2.0～5.0 MHz)和高頻探頭(頻率10.0～12.0 MHz)。

1.3 CAVI的測(cè)定 (1)使用日本VaSera Vs-1000動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，對(duì)全部觀察對(duì)象進(jìn)行檢查，受測(cè)試者2 h內(nèi)忌煙酒、咖啡，休息15 min后去枕平臥，心電圖電極分別夾在雙側(cè)手腕上，心音器放置在胸骨第二肋水平，將4個(gè)裝有震蕩壓力傳感器和脈搏容量體積傳感器的箍帶分別縛于上臂和腳踝。測(cè)量開始，先給右側(cè)上下肢箍帶充氣儲(chǔ)存波形，放氣后，再給左側(cè)上下肢充氣儲(chǔ)存波形。可獲得由儀器自動(dòng)測(cè)出的CAVI值。(2)使用GE公司Logic-7.0彩色超聲診斷儀，使用心臟探頭同步心電圖，于左室長(zhǎng)軸切面獲得主動(dòng)脈M型波形曲線，于心尖五腔心切面取樣框置于主動(dòng)脈瓣上，獲得主動(dòng)脈血流頻譜;使用高頻探頭掃查脛前(足背)動(dòng)脈，記錄M型及Doppler頻譜。心電圖QRS波起點(diǎn)至主動(dòng)脈M型波形起點(diǎn)的時(shí)間為Tc1，心電圖QRS波起點(diǎn)至脛前(足背)動(dòng)脈，M型波形起點(diǎn)的時(shí)間為Ta1，M型測(cè)量心踝脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間Tm=Ta1－Tc1。心電圖QRS波起點(diǎn)至主動(dòng)脈Doppler血流頻譜起點(diǎn)的時(shí)間為Tc2，心電圖QRS波起點(diǎn)至脛前(足背)動(dòng)脈Doppler血流頻譜起點(diǎn)的時(shí)間為Ta2，Doppler法測(cè)量心踝脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間為Td=Ta2－Tc2。心踝之間的距離(L)由公式L=0.812 9×身高(cm)+12.328得出。PWVm=L/Tm;PWVd=L/Td〔2〕。

1.4 僵硬度(β)的測(cè)定 使用高頻探頭多點(diǎn)測(cè)量頸動(dòng)脈舒張期內(nèi)徑(Dd)和收縮期內(nèi)徑(Ds)，β=Dd/(Dd－Ds)×ln(Ps/Pd)。

1.5 IMT的測(cè)定 自頸總動(dòng)脈起始處至頸動(dòng)脈分叉全程掃查，獲得清晰圖像后，距頸動(dòng)脈分叉1 cm處，于舒張末期頸動(dòng)脈最厚處測(cè)量IMT，間隔5～10 mm，測(cè)量3次取平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用x±s表示，計(jì)量資料的組間采用直線相關(guān)分析、組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3種方法檢測(cè)CAVI所測(cè)得結(jié)果比較 振蕩法所得結(jié)果為PWV=(12.98±2.4)m/s，CAVI=7.83±1.62;M 型超聲為PWVm=(12.69±2.52)m/s，CAVIm=7.75±1.56;Doppler超聲為PWVd=(12.61±2.84)m/s，CAVId=7.71±1.59;3種測(cè)量方法結(jié)果無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.2 正常對(duì)照組與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組各項(xiàng)測(cè)值結(jié)果 在IMT增厚組中CAVI、PWV、β、年齡、SBP均明顯大于對(duì)照組，均有明顯差異(P＜0.01)，見表1。

2.3 相關(guān)性分析結(jié)果 直線相關(guān)分析顯示，CAVI與CAVIm、CAVId相關(guān)性良好(r=0.976、0.933，P ＜0.05);CAVIm 與CAVId相關(guān)性良好(r=0.995，P ＜0.05)。CAVIm、PWV、β 均與IMT有良好的相關(guān)性(r值分別為0.743、0.558、0.573，P＜0.001)，其中CAVIm與IMT相關(guān)性最顯著。

表1 M型超聲檢測(cè)結(jié)果中正常對(duì)照組和IMT增厚組各項(xiàng)所測(cè)值比較(x±s)

3 討論

目前主要利用振蕩法及張力法原理應(yīng)用專門儀器測(cè)量。測(cè)量結(jié)果對(duì)血壓的依賴性相對(duì)較小而重復(fù)性較好，可以簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)地反映動(dòng)脈的硬化情況，尤其適用于評(píng)價(jià)高血壓患者的動(dòng)脈僵硬程度。但利用自動(dòng)檢測(cè)設(shè)備測(cè)量，存在壓力波形不穩(wěn)定、操作重復(fù)性差、易受多因素干擾等缺點(diǎn)。由于超聲可以直接在體表探測(cè)主動(dòng)脈和脛前(足背)動(dòng)脈血流，M型超聲可以直接反映壓力波在血管壁的傳導(dǎo)，Doppler血流速度頻譜可以反映血流速波的傳導(dǎo)，利用超聲的M型和彩色Doppler成像技術(shù)兩種檢查模式，直觀地顯示主動(dòng)脈及外周血管壁搏動(dòng)隨時(shí)間展開的曲線及血流信號(hào)，分別獲得從主動(dòng)脈至踝動(dòng)脈的這段動(dòng)脈樹上脈搏波的壓力波和流速波的傳導(dǎo)時(shí)間。檢測(cè)亞臨床血管病變，尤其是檢測(cè)早期動(dòng)脈彈性功能的改變，是現(xiàn)今心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，3種方法所測(cè)CAVI均與SBP無(wú)明顯相關(guān)，體現(xiàn)出該指標(biāo)可以摒除血壓關(guān)系，尤其適用于高血壓患者的動(dòng)脈僵硬度評(píng)價(jià)。且均與頸動(dòng)脈彈性指標(biāo)IMT及β指數(shù)相關(guān)性良好。其中CAVIm較CAVId相關(guān)系數(shù)大，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。M型與Doppler測(cè)量的CAVI均與振蕩法測(cè)量的CAVI顯著相關(guān)，其中M型相關(guān)性更佳，原因可能是M型波形反映的是血管壁的變化曲線，反映的是壓力波傳導(dǎo)，同樣振蕩法反映的也是壓力波，而Doppler反映的是流速波傳導(dǎo)。CAVI不僅在檢測(cè)手段上優(yōu)于傳統(tǒng)的血管彈性指標(biāo)-PWV，而且在對(duì)主動(dòng)脈彈性評(píng)估的準(zhǔn)確性上及其與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系上優(yōu)于PWV。CAVI是由僵硬度指數(shù)β推導(dǎo)而來(lái)，是一項(xiàng)獨(dú)立于血壓的指標(biāo)，可以更有效、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的反映大動(dòng)脈的硬化情況，具體公式為:CAVI=2ρ(PWV)2㏑(Ps/Pd)/△p，其中，ρ為血液密度，PWV為心踝脈搏波速度使用振蕩法測(cè)量，動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀采用心音圖標(biāo)記心電圖Q波起始點(diǎn)至第二心音(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉音)的時(shí)間為T1，至肱動(dòng)脈波形切跡的時(shí)間為T2，肱動(dòng)脈與踝動(dòng)脈波形上升支的起點(diǎn)間的時(shí)間間隔為Tba，即可得到心-踝之間的傳導(dǎo)時(shí)間，隨之得到心臟至踝動(dòng)脈的脈搏波速度和CAVI，較為簡(jiǎn)便、快捷，適合大面積人群普查，但穩(wěn)定性差，易受多因素干擾〔3，4〕。

超聲檢查有M型和Doppler兩種形式，由于超聲可以經(jīng)胸直接探測(cè)主動(dòng)脈血流，使用M型模式直接顯示主動(dòng)脈壁搏動(dòng)隨時(shí)間展開的曲線，來(lái)反映壓力波的傳導(dǎo)，同時(shí)使用彩色血流速度顯像直接反映流速波的傳導(dǎo)，分別測(cè)得脈搏波的壓力波和流速波從主動(dòng)脈瓣至踝動(dòng)脈的傳導(dǎo)時(shí)間，兩種方法均可得出心踝脈搏波的傳導(dǎo)速度，從脈搏波形成原理上直觀了解動(dòng)脈彈性的改變所致的傳導(dǎo)時(shí)間的改變。較振蕩法更為直觀。亞臨床血管病變的檢測(cè)和應(yīng)用在理論和實(shí)踐方面還都在發(fā)展之中，還需要在準(zhǔn)確性、可重復(fù)性及標(biāo)準(zhǔn)化方面進(jìn)一步研究。在此基礎(chǔ)上研究各種心血管危險(xiǎn)因素對(duì)亞臨床血管病變進(jìn)程的影響，研究各種干預(yù)手段對(duì)亞臨床血管病變的逆轉(zhuǎn)作用，血管疾病的前期診斷并進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)是最終降低心血管事件發(fā)生的最根本措施。超聲對(duì)大動(dòng)脈彈性的評(píng)價(jià)可重復(fù)性好，對(duì)亞臨床心血管病患者進(jìn)行早期檢測(cè)，有利于及時(shí)采取有效合理的藥物和生活方式治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果后才進(jìn)行被動(dòng)干預(yù)治療，從而根本上降低心血管病的發(fā)病率和死亡率〔5〕。

1 吳淑彬，方 平，譚躍萍.M型超聲和脈沖多普勒超聲檢測(cè)外周血管的對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007;23(5):704-6.

2 王宏宇.一項(xiàng)新的血管功能評(píng)價(jià)指標(biāo)〔J〕.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007;1(3):1-2.

3 Yamashina A，Tomiyama H，Takeda K，et al.Validity，reproducibility，and clinical significance of noninvasive brachial-ankle pulse wave velocity measuremen〔tJ〕.Hypertens Res，2002;25:359-64.

4 Takaki A，Ogawa H，Wakeyama T，et al.Cardio-ankle vascular index is a new noninvasive parameter of arterial stiffness〔J〕.Circ J，2007;71(11):1710-4.

5 李 振.血管亞臨床病變的無(wú)創(chuàng)評(píng)估及其臨床意義〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2006;27(增刊):30-3.