王媛 師曉艷

子宮肌瘤是30～50歲育齡期女性常見的良性腫瘤，臨床患病率高達20%以上［1］，常導(dǎo)致患者繼發(fā)性貧血、不孕甚至流產(chǎn)等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。對于瘤體體積小，臨床癥狀輕微患者可采取保守治療，但治療方案不一，療效差別較大。米非司酮用于子宮肌瘤治療已有報道，但最佳用藥劑量及時間尚需進一步研究［2］，桂枝茯苓加減丸根據(jù)患者病情隨癥相加減治療子宮肌瘤，較成分固定的方劑更符合中醫(yī)辨證施治原則。本文回顧性分析了98例子宮肌瘤患者桂枝茯苓加減丸與米非司酮聯(lián)合用藥或單獨用藥在治療子宮肌瘤中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2004年8月至2010年10月于我院就診的98例子宮肌瘤患者，納入研究標準為:① 臨床檢查提示子宮肌瘤。②伴有月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、貧血、下腹痛或壓迫癥狀，癥狀不嚴重，可保守治療。③ 診刮病理示無子宮內(nèi)膜惡變，并排除子宮附件的其他腫瘤和肌瘤變性。④3個月內(nèi)無服用激素類藥物和中藥史，無心、腦、肝、腎等重要臟器疾病。⑤各組患者無相關(guān)藥物禁忌證。⑥治療3個月即一個療程，有完整隨訪記錄。⑦ 年齡27～54歲，平均37歲。

1.2 治療方法 米非司酮組，31例患者，月經(jīng)來臨第1天早餐后2 h口服米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，25 mg/片)，25 mg/d，1次/d，連續(xù)服藥3個月即1療程。桂枝茯苓加減丸組，33例患者，月經(jīng)來臨第1天服藥:桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)芍藥;血瘀明顯者加當歸、紅花;包塊明顯者加三棱、莪術(shù)、王不留行;血虛者加熟地、當歸、益母草;氣滯者加香附、郁金。上5味藥各等分，劑量隨病情辯證施治相加減，連續(xù)服藥3個月。米非司酮與桂枝茯苓丸聯(lián)合用藥組，34例患者，按上述方法聯(lián)合用藥3個月。

1.3 觀察指標 ①月經(jīng)量、經(jīng)期時間、痛經(jīng)以及腰部酸脹等臨床癥狀。②B超檢測子宮肌瘤體積(cm3)=0.523×A×B×C(A、B、C代表肌瘤三維徑線半徑)，治療前后子宮肌瘤體積縮小百分比［(V治療前-V治療后)/V治療前］×100%，多發(fā)性肌瘤患者以體積最大肌瘤為準。③ 全自動生化分析儀檢測第1天用藥時血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(E2)及孕酮(P)的濃度，并檢測治療后第1次月經(jīng)來臨第1天血清 FSH、LH、E2、P 濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標準差表示，利用SPSS13.0軟件，對計數(shù)資料行χ2檢驗，對計量資料行單因素方差分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 根據(jù)患者主訴，米非司酮組及聯(lián)合用藥組較桂枝茯苓加減丸組起效快，各組患者治療后月經(jīng)量、經(jīng)期時間、痛經(jīng)以及腰部酸脹等癥狀較治療前均明顯改善。其中聯(lián)合用藥組在改善月經(jīng)過多狀況明顯優(yōu)于單獨用藥組(P＜0.05，表1)。

表1 月經(jīng)量、經(jīng)期時間、痛經(jīng)以及腰部酸脹癥狀(例，%)

2.2 子宮肌瘤體積 治療前3組患者子宮肌瘤體積無明顯差異(P＞0.05)，治療后子宮肌瘤體積較治療前明顯縮小(P＜0.01)，聯(lián)合用藥組子宮肌瘤體積明顯低于兩個單獨用藥組(P＜0.05)(表2)。

2.3 血清 FSH、LH、E2、P濃度 3組患者治療前后血清FSH、LH、E2、P濃度無明顯差異(P＞0.05)，治療后初次月經(jīng)第1天血清FSH、LH、E2、P濃度較治療前月經(jīng)第1天明顯降低(P＜0.01)(表3)。

表2 治療前后3組患者子宮肌瘤體積比較

表3 血清FSH、LH、E2、P的濃度

2.4 隨訪 所有病例在停藥后按期隨診1年以上。各組患者于停藥后2～8周月經(jīng)開始恢復(fù)，8例年齡＞47歲患者停藥后無月經(jīng)復(fù)潮，組間無差異。米非司酮組3例患者停藥6個月后再次出現(xiàn)月經(jīng)過多，肌瘤增大現(xiàn)象，并于停藥后6～12個月肌瘤增長至用藥前大小，再次治療。桂枝茯苓加減丸組以及聯(lián)合用藥組停藥后子宮肌瘤無明顯增大，月經(jīng)過多、痛經(jīng)、腰部酸脹等臨床癥狀未復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲育齡期婦女，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)甚至不孕，嚴重威脅婦女的健康。子宮肌瘤發(fā)病機制不清，目前認為是一種性激素依賴性腫瘤，瘤體表達的雌、孕激素受體水平明顯高于周圍正常肌組織［3］，此外，子宮肌瘤的發(fā)病也與環(huán)境、基因突變、生長因子及細胞外基質(zhì)變化等因素相關(guān)。

米非司酮是孕酮(P)特異性拮抗劑，與孕酮受體(PR)的親和力較孕酮高2～10倍，與PR結(jié)合后可導(dǎo)致卵巢黃體溶解［4］，也可以通過非競爭性拮抗雌激素作用，破壞下丘腦-垂體-靶腺軸［4］，這可能是給予米非司酮后患者體內(nèi) FSH、LH、E2、P濃度降低的原因之一。米非司酮與PR結(jié)合后還可以抑制子宮肌瘤組織中上皮生長因子表達，誘導(dǎo)肌瘤細胞和血管發(fā)生退行性變［4，5］，這可能是患者給予米非司酮后子宮肌瘤變小、月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)量減少，進而改善痛經(jīng)、腰部酸脹等臨床癥狀的原因。子宮肌瘤屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，早在《素問》及《靈樞》篇中就有“瘕聚”、“疝瘕”、“石瘕”等記載。歷經(jīng)數(shù)千年發(fā)展，目前中醫(yī)學(xué)認為子宮肌瘤或因經(jīng)產(chǎn)不慎(《諸病源候論·婦人雜病諸候·疝瘕候》)、或因臟腑虛弱(《中臟經(jīng)》)、或因外邪侵襲(《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《醫(yī)宗金鑒·積聚》)、或因飲食勞逸(《諸病源候論》)、或因情志內(nèi)傷(《靈樞·百病始生》)，其療法，張仲景于《金匾要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中首推“桂枝茯苓丸主之”。子宮肌瘤病因多，臨床表現(xiàn)不一，故本研究在張仲景原方基礎(chǔ)上隨病情相加減，給予桂枝茯苓加減丸，這更符合中醫(yī)辯證施治原則。本研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓加減丸服用3個月后，月經(jīng)時間長、月經(jīng)量多、痛經(jīng)、腰部酸脹等臨床癥狀明顯減輕，加減丸可用于子宮肌瘤治療。治療后患者體內(nèi)P、E2、FSH以及LH濃度明顯降低，這可能是桂枝茯苓加減丸治療子宮肌瘤的西醫(yī)基礎(chǔ)，進一步機制有待研究。

綜上所述，米非司酮治療子宮肌瘤起效快但偶有復(fù)發(fā)。桂枝茯苓加減丸起效慢，但療效穩(wěn)固、不易復(fù)發(fā)。聯(lián)合用藥較單獨用藥可明顯減少月經(jīng)量，且起效迅速，療效持久而顯著，在保守治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用中值得推廣。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:269．

［2］ 吳潔麗，林毅，朱雪瓊，等.米非司酮在子宮肌瘤中研究進展.國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27(3):189-192．

［3］ Brandon DD，Bethea CL，Strawn EY，et al.Progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human uterine leiomyomas.Am J Obstet Gyecol，1993，169(1):78-85．

［4］ 衛(wèi)愛民，任慕蘭，陳錫玲，等.米非司酮對子宮肌瘤培養(yǎng)細胞雌、孕激素受體和表皮生長因子受體達的影響.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2004，23(6):370-372．

［5］ 喇端端，吳步初.米非司酮對子宮肌瘤超微結(jié)構(gòu)的影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(2):95-96．