蔣劍霄 陳華鋒 談瑞芳 何啟雄 江志遠

1 資料與方法

1.1 一般資料 將患者分2組:①A組156例，男138例，女18例，年齡36～81歲，平均64.2歲，其中 ＞60歲占75.6%(118/156);腹股溝斜疝102例，直疝44例，股疝10例。其中嵌頓疝7例;單側(cè)疝127例，雙側(cè)疝29例;原發(fā)疝135例，復(fù)發(fā)疝21例。按2001年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組對疝分型［1］:Ⅰ型疝12例，Ⅱ 型疝92例，Ⅲ型疝31例，Ⅳ型疝21例。本組合并高血壓冠心病53例，慢性支氣管炎肺心病21例，前列腺增生28例，睪丸或精索鞘膜積液11例，睪丸下降不全5例，腦血管病變后遺癥31例，慢性便秘17例。②B組208例，男183例，女25例，年齡38～83歲，平均67.3歲，其中 ＞60歲占73.6%(153/208);腹股溝斜疝123例，直疝62例，股疝23例。其中嵌頓疝11例;單側(cè)疝151例，雙側(cè)疝57例;原發(fā)疝183例，復(fù)發(fā)疝25例。Ⅰ型疝20例，Ⅱ 型疝103例，Ⅲ型疝56例，Ⅳ型疝29例。合并高血壓冠心病71例，慢性支氣管炎肺心病29例，前列腺增生31例，睪丸或精索鞘膜積液15例，睪丸下降不全7例，腦血管病變后遺癥45例，慢性便秘24例。兩組患者的臨床資料在年齡、性別、疝的分類及分型、合并基礎(chǔ)病方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組:修補材料全部采用美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)塞及補片;麻醉方式有連續(xù)硬膜外麻醉54例，局麻102例;術(shù)式有Lichtenstein術(shù)式67例，Rutkow術(shù)式89例。手術(shù)操作要點:①全部使用電刀電凝，創(chuàng)面徹底止血。②疝囊頸部解剖至腹膜前脂肪層面。③距內(nèi)環(huán)口1.5 cm處高位結(jié)扎疝囊頸部，并橫斷疝囊，上部頂入腹腔，塞入網(wǎng)塞，1號絲線四周縫合固定在腹壁缺損緣。④根據(jù)腹壁缺損大小(內(nèi)環(huán)口大小)選用網(wǎng)塞，缺損小選用1個網(wǎng)塞剪去部分花瓣，缺損較大，同時用1個或2個網(wǎng)塞，乃至3個網(wǎng)塞。⑤游離精索移位于腹外斜肌腱膜深面。⑥在腹外斜肌腱膜深面和精索后方平鋪大小適中補片，防止扭曲，四周1號絲線縫合固定，恥骨梳韌帶處縫合固定3針。圍術(shù)期使用抗生素3 d。B組:麻醉方式有連續(xù)硬膜外麻醉192例，局麻16例;術(shù)式有Fergusoni法102例，Bassini法83例，Halsted法17例，McVay法6例。圍術(shù)期使用抗生素3 d。

1.3 隨訪情況 A、B兩組無手術(shù)死亡，A組隨訪150例，隨訪率為96.15%。B組隨訪200例，隨訪率為96.1%。隨訪時間最短6個月，最長29個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在PC機上建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用計算機統(tǒng)計軟件SPSS 11.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在統(tǒng)計學(xué)上，住院時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后恢復(fù)日?；顒訒r間A組比B組均短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 A、B兩組無手術(shù)死亡。在統(tǒng)計學(xué)上，兩組總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組明顯低于B組(P ＜0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率 A、B兩組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A 組明顯低于 B組(χ2=4.410，P ＜0.05)，見表3。

表3 A、B兩組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率比較

3 討論

3.1 腹股溝疝是外科常見病，多發(fā)病，約占腹外疝的90% ～95%。中老年人腹股溝疝的發(fā)病是由于腹橫筋膜病損所致［1，2］。傳統(tǒng)的術(shù)式存在張力大，并發(fā)癥多，疼痛重，復(fù)發(fā)率高等缺點［3］。有資料報道復(fù)發(fā)率達10% ～15%［4］。1986年Lichtenstein［5］首次用人工網(wǎng)片行疝無張力修補術(shù)，復(fù)發(fā)率低于1%。國內(nèi)開展無張力腹股溝疝修補術(shù)始于1997年9月并很快普及、技術(shù)已趨于成熟。

3.2 無張力疝修補術(shù)優(yōu)點 從兩組資料可以看出，與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，無張力疝修補術(shù)具有如下優(yōu)點:①無需腹壁松弛，不受麻醉限制，局麻下也可完成手術(shù)，大部分患者可在門診完成手術(shù)。葉華等［6］報道門診無張力疝修補132例。②術(shù)后下床活動時間、術(shù)后恢復(fù)日常活動時間、平均住院日均明顯短于傳統(tǒng)疝修補術(shù)。③術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)疝修補術(shù)。④中老年腹股溝疝患者常伴有慢性支氣管炎、肺心病、前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性合并癥，這些不僅是疝發(fā)生的誘因，亦曾被視為傳統(tǒng)疝修補的禁忌證，無張力疝修補術(shù)使腹股溝疝的手術(shù)適應(yīng)證進一步擴大。

3.3 疝的復(fù)發(fā) 無張力修補術(shù)操作不當(dāng)仍可造成疝的復(fù)發(fā)，常見因素是內(nèi)環(huán)過大，網(wǎng)塞及補片未妥善固定。本組注重補片及網(wǎng)塞與周圍組織縫合固定，效果滿意，復(fù)發(fā)率為1.33%。腹股溝疝的無張力修補術(shù)復(fù)發(fā)率，國外報道0.5% ～1%，國內(nèi)有報道1%～3%。

3.4 并發(fā)癥 疼痛:術(shù)后疼痛與局部張力牽拉、疝囊高位結(jié)扎導(dǎo)致腹膜緊張以及固定補片時縫扎髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)有關(guān)。傳統(tǒng)修補術(shù)張力高，術(shù)后疼痛和局部牽張感明顯。補片與恥骨重疊2 cm，要避免把補片縫扎在高度敏感的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨骨膜上，而是固定在該處的腱膜組織上。缺血性睪丸炎:復(fù)發(fā)性疝有瘢痕形成，盡量減少分離的范圍，避免不必要的解剖而損傷神經(jīng)及血管造成缺血性睪丸炎。感染及血腫:是嚴(yán)重的并發(fā)癥。疝修補術(shù)雖為無菌手術(shù)，但有一定的感染率(1.2%)。只要嚴(yán)格無菌操作，無須預(yù)防性使用抗生素［7］。但是，網(wǎng)塞及補片置入體內(nèi)，作為機體來講是一種異物，可能引起異物反應(yīng)性炎癥。一旦發(fā)生感染意味著手術(shù)失敗，需將補片取出方可控制感染。因此，要特別注意無菌操作，使用電刀電凝，創(chuàng)面徹底止血，是減少術(shù)后切口血腫及切口感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，止血不徹底或有出血傾向的患者，最好在術(shù)后切口處置砂袋壓迫24～48 h。

無張力疝修補術(shù)既完成了對疝環(huán)和腹橫筋膜的修補和加強，真正妥善處理了腹股溝疝發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)，又克服了傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)破壞正常解剖的缺點。因此，與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，無張力疝修補術(shù)更堅強可靠，成為中老年腹股溝疝修補的最佳選擇。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝、腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案).中國實用外科雜志，2001，21(10):彩色插頁．

［2］ 馬頌章.疝和腹壁外科的進展.中華腹部外科雜志，2001，16(9):560-561．

［3］ 朱金聲.腹股溝疝復(fù)發(fā)原因探討.實用外科雜志，1992，12(3):116．

［4］ 彭于勤，張應(yīng)天.腹股溝疝修補術(shù)的合理選擇.臨床外科雜志，1998，6(4):199．

［5］ Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernio-phlasty.Am JSurg，1989，157(2):188．

［6］ 葉華，王捷，陳雙，等.門診施行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝(附132例報告).嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003，3(2):114-115．

［7］ 黎沾良.外科感染防治合理應(yīng)用抗感染藥物.中華普通外科雜志，2001，16(4):248-249．