謝 麗，趙 琳，王麗霞，王逸菲，姜立杰

(大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116027)

卵巢良性腫瘤是婦科常見病,傳統(tǒng)的治療方式是開腹手術。隨著外科微創(chuàng)技術的推廣，腹腔鏡技術在婦產(chǎn)科臨床工作中得到了越來越多的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2008年1月～2010年11月期間僅行卵巢囊腫剝離挖除術或附件切除術的90例患者的臨床資料，患者年齡17～63歲，平均(32.98±10.24)歲，腫瘤平均直徑(統(tǒng)計超聲下腫瘤的最大直徑)(6.63±1.92)cm，最大直徑不超過10 cm。

具備手術指征的患者中，根據(jù)患者意愿選擇是否使用腹腔鏡，患者分為兩組：腹腔鏡手術組45例，開腹手術組45例。腹腔鏡手術組患者的年齡、腫瘤大小與開腹組差異無顯著性意義。腹腔鏡手術組的45例，其中3例術中中轉開腹手術，余42例中37例行卵巢腫瘤剝除術(雙側卵巢腫瘤5例)，3例行單側附件切除術，2例行單側卵巢腫瘤剝除術、對側附件切除術。開腹手術組45例中35例行卵巢腫瘤剝除術(雙側6 例)，8例行附件切除術(其中雙側附件切除3例),2例行單側剝除對側切除術。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：氣管插管靜脈全身麻醉后導尿，患者平臥取頭低足高位，使用電視腹腔鏡手術系統(tǒng)，取臍部為中心穿刺點，注入CO2形成氣腹，置鏡頭探查，麥氏點水平左右分別置入第二、三Trocar。常規(guī)觀察盆腹腔，行腹腔鏡下卵巢腫瘤剝離挖除術或附件切除術。將手術過程中切下的組織及腫物裝入取瘤袋中取出。標本如有異常，則在術中送冰凍病理，根據(jù)病理結果決定手術范圍，術后送病理進一步明確診斷。

開腹組：選擇硬膜外與腰麻聯(lián)合阻滯麻醉或全麻，取臍恥間縱形切口或恥上3 cm橫切口逐層進入腹腔，探查后行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術。術中剖視腫瘤，如疑為惡性送術中冰凍病理，根據(jù)病理結果確定手術范圍，術后病理進一步確診。

兩組術后病理均證實為良性。病理類型：卵巢成熟性囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)28例，卵巢子宮內膜異位癥18例，漿液性囊腺瘤13例，卵巢冠囊腫(副中腎管囊腫)10例，單純性囊腫9例，粘液性囊腺瘤4例，濾泡囊腫4例，附件慢性炎癥1例，卵巢卵泡膜細胞瘤1例，黃體血腫及黃體囊腫各1例。

1.3 術后處理

腹腔鏡手術組術后留置導尿8 h，6～8 h后開始半流食飲食。開腹手術組術后留置導尿24 h，適當鎮(zhèn)痛，術后禁食、水，排氣后半流食飲食。兩組病人術后均以抗生素預防感染及對癥、補液、支持治療。

1.4 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、術后平均住院天數(shù)、術后肛門排氣時間及術后24 h發(fā)熱情況(術后24 h內最高體溫超過37.5℃)、術后72 h內發(fā)熱情況(術后72 h內發(fā)熱最高體溫超過38.0℃)、術后鎮(zhèn)痛情況、術后切口愈合情況等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

腹腔鏡組中 3例患者術中中轉開腹：1例為術中巧克力囊腫與周圍組織部分粘連，剝離時出血多，不能有效止血而中轉開腹；1例行鏡下囊腫剝離挖除術及子宮黏膜下肌瘤剝除術，因子宮肌瘤結節(jié)探及不明中轉開腹；1例為盆腔內粘連影響巧克力囊腫病灶暴露中轉開腹。

兩組觀察指標對比結果：腹腔鏡組與開腹手術組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛劑應用率、術后24 h及72 h發(fā)熱率比較差異均有顯著性意義，腹腔鏡組優(yōu)于開腹組。而兩組手術時間分別為(78.88±33.21)min和(89.28±26.59)min，差異無顯著性意義。腹腔鏡組及開腹手術組病例術后切口均為甲級愈合。見表1、2。

3 討 論

3.1 腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤的可行性

近年來，隨著電外科技術的發(fā)展，腹腔鏡手術作為傳統(tǒng)開腹手術治療的一種替代方案，在良性卵巢囊腫治療中占有重要地位[1，2]。腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤容易引起爭議的原因主要是術前不能確定卵巢腫瘤的良惡性，術中腫瘤剝離破裂而造成惡性腫瘤細胞的盆腹腔內播散；其次，巨大卵巢腫瘤影響手術視野暴露；腫瘤內容物流到盆腹腔內引起化學性腹膜炎等。本組選擇腹腔鏡手術的卵巢腫瘤病例，術前結合盆腔彩超、腫瘤標記物CA125，CA199，CEA，AFP檢查估計為良性腫瘤，術后病理證實均為良性。故在術前選擇病例上，應根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、盆腔檢查、彩超及腫瘤標記物檢查，確定其良惡性，對不能判斷良惡性的，術中及時送冰凍病理，有惡性傾向者及時中轉開腹。近年來，隨著腹腔鏡器械的改良和手術操作者技術的提高，超過10 cm的巨大卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術也是安全可行的[3]。腹腔鏡下成熟畸胎瘤剝除時，時常發(fā)生破裂，其內容物流入腹腔易引起化學性腹膜炎，但術中充分盆腔沖洗，剝下腫瘤用取瘤袋取出腹腔，術后發(fā)生化學性腹膜炎者極少見，腹腔鏡治療卵巢成熟畸胎瘤也是安全、可行的。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院天數(shù)比較

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛情況及術后體溫比較

目前認為，腹腔鏡手術是診斷子宮內膜異位癥的金標準，也是治療子宮內膜異位囊腫的首選方法，腹腔鏡下剝離子宮內膜異位囊腫、分離盆腔粘連，較單純囊腫穿刺術或灼燒術更能減少其復發(fā)，改善生殖預后；與開腹手術相比，更能全面評估盆腔子宮內膜異位癥程度，減少術后盆腔粘連。

本研究中有1例因盆腔嚴重粘連而中轉開腹，盆腔嚴重粘連曾經(jīng)是腹腔鏡手術的相對禁忌證，因為嚴重的盆腔粘連手術容易引起周圍臟器損傷、術中出血等嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)在認為，腹腔鏡手術可以治療盆腔急慢性炎癥，在腹腔鏡下松解粘連、炎性囊腫切除、膿腫切開引流可以阻止炎癥進展，減輕慢性盆腔痛和減少不孕癥發(fā)生。只要術前對患者進行充分評估，適時中轉開腹可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 腹腔鏡治療卵巢囊腫的療效及優(yōu)勢

研究報道腹腔鏡手術治療在術中出血量、術后疼痛情況、術后住院時間、術后傷口美觀程度、患者術后機體恢復情況、術后卵巢功能恢復及盆腔術后粘連情況上均較開腹手術有優(yōu)勢[4,5]。而在手術時間上各家報道不一，有報道行卵巢良性成熟性囊性畸胎瘤剝離術腹腔鏡組手術時間長于開腹手術組[5]，也有報道兩組差異無顯著性意義[4]。手術時間主要由術者的操作熟練程度和手術的難易程度所決定。本研究腹腔鏡組在手術出血量、住院時間、術后排氣時間、術后應用鎮(zhèn)痛劑及術后發(fā)熱情況均優(yōu)于開腹組，而在手術時間與開腹組比較差異無顯著性意義。

Yoo-Young Lee等[6]研究結果表明妊娠婦女行腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤，其術中出血量及術后住院時間均較開腹手術組有優(yōu)勢，對妊娠婦女于妊娠早期行腹腔鏡手術是治療卵巢良性腫瘤的首選治療方式。高金瑜等[7]通過對兩種手術方式術前及術后C反應蛋白測定結果進行研究，其結果表明腹腔鏡手術后炎癥反應輕，較開腹手術組對機體損傷小。國內學者奚慶華等[8]就腹腔鏡下卵巢良性腫瘤術后患者的免疫情況作了調查，發(fā)現(xiàn)該手術對患者的免疫功能影響較小，有利于術后的恢復，可減少術后由于免疫反應引起的相關并發(fā)癥，但由于腹腔鏡二氧化碳氣腹使子宮胎盤血供受到短暫的影響，術中可降低氣腹壓力或使用無氣腹腹腔鏡。本研究中尚未對妊娠期卵巢腫瘤患者進行腹腔鏡手術。

3.3 腹腔鏡手術的并發(fā)癥問題

腹腔鏡手術是器械依賴性操作，手術者的經(jīng)驗和技巧相對開腹手術更為重要。術者除要熟悉手術操作外，還要熟悉腹腔鏡器械的使用和電外科知識，手術中能辨別并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和做好中轉開腹準備。腹腔鏡手術常見的并發(fā)癥主要包括：穿刺損傷，尤其在腹腔內嚴重粘連時第一穿刺孔盲穿時很難避免；氣腹并發(fā)癥；電凝不徹底血管不能完全閉合；術后出血、感染等。本組42例腹腔鏡手術患者均未發(fā)生上述并發(fā)癥，可能與手術病例較為簡單也有關。

本研究顯示，腹腔鏡手術在治療卵巢良性腫瘤上具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、切口美觀等優(yōu)點，是治療良性卵巢腫瘤的一種安全、有效的術式。

參考文獻：

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[6] Yoo-Young Lee,Tae-Joong Kim,Chel Hun Choi,et al. Factors influencing the choice of laparoscopy or laparotomy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors[J]. Int J Gynaecol Obstet，2010,108:12-15.

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[8] 奚慶華,葉青,徐云釗,等.腹腔鏡卵巢良性腫瘤切除術對患者免疫功能的影響[J]. 中國腫瘤，2009,18:503-505.