劉永娥，梁 華，石宏宴

(1.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 檢驗科，遼寧 大連 116023；2.遼寧國際旅行衛(wèi)生保健中心，遼寧 大連 116001)

胸痛是急診常見癥狀。從胸痛患者中快速識別出急性心肌梗死(AMI)患者，從而進行有效的治療是降低病死率和改善預后的關鍵[1]。心臟標志物是急性心肌梗死診斷的重要工具, 其中心臟肌鈣蛋白已經(jīng)成為AMI診斷優(yōu)先考慮的生物化學指標,但它在心肌梗死早期不夠敏感[2]。肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)時間較早，但它特異性較差，對骨骼肌和心肌損傷不能區(qū)分[3]。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)在心肌梗死后患者血液中出現(xiàn)早，且特異性較高，近年來已備受國內(nèi)外關注[4]。本實驗通過研究H-FABP及與其它心肌標志物聯(lián)合檢測在AMI早期的診斷優(yōu)勢，旨在進一步證實H-FABP在急診胸痛患者中的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2010年9～11月因胸痛到大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院就診疑似AMI的患者128例(實驗組)。其中，男70例，女58例，年齡35～79歲。所有患者在胸痛發(fā)作6 h內(nèi)采血。這些患者的最終診斷是依據(jù)病史、動態(tài)心電圖、生化檢測及冠脈造影確定的。AMI診斷符合 2007 WHO診斷標準：① 典型的胸痛病史；② 心電圖(ECG)異常改變，出現(xiàn)Q波或Qs波持續(xù)1 d以上；③ 持續(xù)的酶異?；蛳壬吆蠼档停@種變化與酶的特性以及發(fā)病時間相符合。上述標準至少符合其中兩條即可診斷為AMI[5]。確診為AMI的患者68例(AMI組)；非AMI的患者60例(非AMI組)。排除標準：惡性腫瘤患者、肝腎功能不全患者、感染發(fā)熱患者、心肺復蘇后患者、有血栓性疾病進行抗凝溶栓治療4周內(nèi)患者、外傷或手術后4周內(nèi)患者等。同時，設正常對照組30例，均為大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院同期正常體檢者，經(jīng)檢查無心臟、腎臟、肝臟等疾病，且各項生化指標均在正常范圍內(nèi)。

1.2 標本采集及處理

所有實驗組患者均于就診時即刻采肘靜脈全血3 mL，對照組則需早上空腹抽取肘靜脈全血3 mL。所有全血標本均采用肝素抗凝，并于離心機中3600 r/min離心10 min，取上層血漿1 h內(nèi)檢測。

1. 3 方 法

(1)血漿肌鈣蛋白I (cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的定量檢測：采用酶免疫分析法測定，德國西門子Lx 20型全自動生化儀；(2)血漿超敏C反應蛋白(hs-CRP)的定量檢測：采用免疫比濁法測定，深圳市國賽生物技術有限公司的超敏CRP儀；(3)血漿H-FABP快速定性檢測：采用深圳康生保生物技術有限公司提供的心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)膠體金法檢測試劑盒。所有的儀器都采用廠家原裝試劑及質(zhì)控品，且儀器處于穩(wěn)定狀態(tài)，具體操作依據(jù)試劑盒說明書及儀器操作說明。所有結(jié)果均采用國家現(xiàn)行檢測標準進行判斷。

1.4 結(jié)果判定

聯(lián)合檢測時結(jié)果采用并聯(lián)法判定，多項指標中任何一項陽性即為陽性，各項指標均為陰性即為陰性。CK-MB和hs-CRP在第95分位值處的cut-off分別為3.60 μg/L和5 mg/L，cTnI 在第99分位值處的cut-off為0.14 μg/L ，H-FABP檢測區(qū)出現(xiàn)兩條紅色線為陽性，出現(xiàn)一條紅色線為陰性。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

在128例胸痛患者中，確診為急性心肌梗死的患者68例(AMI組)；非AMI組中心絞痛患者33例(AP組)，包括不穩(wěn)定性心絞痛患者21例(UAP組)，穩(wěn)定性心絞痛患者12例(SAP組)；非心源性胸痛患者27例(NCCP組)。AMI組、非AMI組、正常對照組血漿CK-MB、cTnI、hs-CRP的含量及H-FABP定性結(jié)果見表1，其中AMI組四項結(jié)果與其它兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05),即四項指標在AMI組中含量是最高的。實驗組各項指標陽性率見表2，AMI組各項指標的陽性率與UAP組、SAP組、NCCP組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，即四項指標在AMI組中檢出率是最高的。各項指標在診斷AMI中的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值的比較見表3。H-FABP的靈敏度(88.23%)和陰性預測值(90.91%)與其它指標比較差異具有顯著性意義(P<0.05)，H-FABP的特異度和陽性預測值與其它指標比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，聯(lián)合檢測的靈敏度92.64%和陽性預測值98.00%，高于單個指標檢測。

表1 各組血漿CK-MB、cTnI、hs-CRP的含量及H-FABP定性結(jié)果

表2 實驗組四項指標陽性率的比較

表3 四項指標單獨檢測及聯(lián)合檢測對AMI的診斷效率

3 討 論

脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)是1972年被美國Ocker等在腸黏膜上發(fā)現(xiàn)的一組多源性的小分子細胞內(nèi)蛋白質(zhì)。分子量為12000～16000 kD，廣泛存在于哺乳動物的小腸、肝、脂肪、心、腦、骨骼肌等脂肪酸代謝旺盛的細胞內(nèi)。H-FABP在心肌中的含量比骨骼肌中高10倍。當心肌細胞受損時，H-FABP從心肌細胞釋放進入血液循環(huán)，其血漿濃度在AMI發(fā)病后1.5～3.0 h開始升高，在4～8 h內(nèi)達到峰值，12～24 h內(nèi)恢復到正常水平[6]。在胸痛發(fā)作后的4～8 h后變得異常，12～16 h達到峰值，并在心梗后的5～9 d內(nèi)保持高水平。CK-MB在胸痛發(fā)作后的4～8 h 升高，在12～24 h達到峰值，然后在48 h后下降到正常水平。美國臨床生物化學科學院建議cTnI選取兩個決定水平，低值僅代表心肌輕微損傷，高值診斷為AMI。Charles等[7]指出，AMI發(fā)病6 h內(nèi)的cTnI臨界值為0.89 μg/L ，cTnI>0.89 μg/L 時可以診斷心肌有微血管阻塞。對超過97.5 百分位數(shù)但低于醫(yī)學決定水平的數(shù)據(jù)，可以排除AMI，但可提示有心肌損傷的發(fā)生。C反應蛋白(CRP)作為急性時相反應蛋白，是由肝細胞合成的一種較為典型的急性期蛋白，在創(chuàng)傷和感染等應激反應時其血中濃度升高，可通過T淋巴細胞觸發(fā)巨噬細胞產(chǎn)生金屬蛋白酶，降解纖維蛋白帽，因而在誘發(fā)斑塊破裂中起重要作用。CRP是所有炎性反應因子中預測未來心臟事件最有力的炎性反應標志物[8]。

本組實驗數(shù)據(jù)顯示，H-FABP在0～6 h內(nèi)的靈敏度(88.23%)與CK-MB (41.18%)、cTnI (44.12%)、hs-CRP (42.65%)比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，與文獻報道結(jié)果基本一致[9]，陰性預測值(90.91%)與其它指標比較差異有顯著性

意義(P<0.05)，而在特異度和陽性預測值上，H-FABP與其它指標比較差異無顯著性意義(P>0.05)。表明四項指標單獨檢測時，在AMI早期診斷中，H-FABP是最靈敏的指標，且保持較高的特異度；cTnI的特異度是最高的(93.30%)的，但是靈敏度較差些，而hs-CRP和CK-MB沒有獨立診斷早期AMI的優(yōu)勢。四項指標聯(lián)合檢測時，靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值都保持較高的水平。雖然H-FABP在AMI的早期診斷中具有較高的靈敏度和特異度，但是H-FABP、cTnI 皆通過腎臟分解代謝排出體外，腎功能不全或腎衰竭患者因為腎受到損害而不能分解上述心肌標志物，可導致其在體內(nèi)積聚從而使血清水平升高[10]。而且，由于H-FABP的檢測采用的是金標抗體法，容易出現(xiàn)假陽性等現(xiàn)象，因此在臨床應用過程中，應和其它指標聯(lián)合檢測建立一種多指標評分體系，相互補充，更好地發(fā)揮各個指標的診斷優(yōu)點，減少AMI早期診斷的漏診率、誤診率。

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