北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（廣東 深圳 518036）

王成林 程 琳 張子欽袁知東 鄧乾華 江國銀

肝臟局限性脂肪沉積CT診斷*

北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（廣東 深圳 518036）

王成林 程 琳 張子欽袁知東 鄧乾華 江國銀

目的 探討肝局限性脂肪沉積的發(fā)生機(jī)制、CT表現(xiàn)特征及臨床意義。材料與方法 選擇2008年1月-2011年8月間，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝局限性脂肪沉積癥37例，其中男23例、女14例，平均年齡47.1歲。采用Aquilion 16層螺旋CT機(jī)，自右膈頂向肝下緣連續(xù)平掃及四期增強(qiáng)掃描，37例均符合CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果肝局限性脂肪沉積癥37例病灶分別位于S4段背側(cè)15例、鐮狀韌帶附著部14例、S1段4例、S2段2例、S7段2例；病灶大小為8mm-27mm，平均14.8mm；S4段背側(cè)病灶主要為結(jié)節(jié)狀9例和斑片狀5例，鐮狀韌帶附著部病變多為結(jié)節(jié)狀12例；邊緣清楚的病灶32例，部分邊緣清楚的病灶5例。增強(qiáng)后37例病灶動脈期均未見強(qiáng)化，CT平掃+增強(qiáng)掃描復(fù)查，病灶均無明顯的變化。局限性脂肪沉積的動脈期能譜曲線向下，而靜脈期曲線明顯向上，但仍低于正常肝實質(zhì)曲線。結(jié)論肝局限性脂肪沉積癥主要與異位靜脈引流有關(guān)，根據(jù)本病的CT表現(xiàn)特征診斷不難，但要注意排除肝內(nèi)其他類似的占位性病變，定期復(fù)查具有決定意義。

肝臟；局限性脂肪沉積；x線計算機(jī)；體層攝影術(shù)；能譜曲線

脂肪肝又叫肝臟脂肪沉積癥，大致可分為酒精性和非酒精性兩大類，前者主要表現(xiàn)為酒精性肝炎→肝硬化的病理過程，后者主要表現(xiàn)為脂肪性沉積性肝損害。近來研究發(fā)現(xiàn)非酒精性肝脂肪沉積約10%，也表現(xiàn)為脂肪性肝炎→肝硬化→肝細(xì)胞癌的病理發(fā)展過程[1-3]，所以有關(guān)非酒精性脂肪沉積的研究日漸引起關(guān)注。根據(jù)肝內(nèi)脂肪沉積的特點，可將肝脂肪沉積分為彌漫型和非彌漫型，非彌漫型又細(xì)分為局限性和區(qū)域性肝脂肪沉積。本文重點研究肝局限性脂肪沉積的發(fā)生機(jī)制、CT表現(xiàn)特征及臨床意義。

材料與方法

1.1 一般資料統(tǒng)計我院2008年1月-2011年8月間，進(jìn)行上腹部或肝臟CT平掃+增強(qiáng)掃描的患者共1740例，共發(fā)現(xiàn)肝局限性脂肪沉積37例（2.12%）37個病灶。其中男23例、女14例，年齡25-82歲，平均年齡47.1歲。臨床申請CT檢查的理由分別為US發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)異?；芈?1例、膽囊炎或膽結(jié)石9例、胃癌術(shù)后3例、結(jié)腸癌術(shù)后2例、腹痛查因2例。本組37例均行2次以上CT檢查，間隔時間最短2個月，最長9個月，平均3.2個月；復(fù)查次數(shù)分別1次26例、2次9例、3次2例。

1.2 CT掃描方法采用東芝Aquilion 16層螺旋CT機(jī)，自右膈頂向肝下緣連續(xù)平掃及增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)為120kV，300mA，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.5秒/周，矩陣512×512，螺距0.9375，準(zhǔn)直層厚16×1mm，重建層厚7.0mm。增強(qiáng)對比劑為碘海醇，總量100ml經(jīng)肘前靜脈以速率4-5ml／s注入。采用CT透視對比劑示蹤軟件自動觸發(fā)膈頂層面腹主動脈，觸發(fā)閾值120HU。分別行CT平掃、動脈期、靜脈期及延遲期掃描。1例作了MRI平掃及能譜CT增強(qiáng)掃描，同時進(jìn)行了正常肝與病變能譜曲線的比較。

1.3 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）病灶無占位效應(yīng)或者肝臟輪廓外凸；（2）病灶為均勻低密度、CT值低于周邊的背景肝；（3）增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，其內(nèi)可見正常走行的血管影；（4）動態(tài)觀察無變化；（5）排除其他病變。本組37例病灶均具備上述條件，符合CT診斷標(biāo)志。

圖1、圖2 T2顯示S4段腹側(cè)不均勻高信號（圖1）；脂肪抑制信號明顯減低（圖2）；圖3-圖5 CT平掃顯示S4段腹側(cè)局限性密度減低（圖3）；動脈期無明顯強(qiáng)化（圖4）；靜脈期輕度強(qiáng)化（圖5）；圖6、圖7 動脈期病變部與正常肝能譜曲線比較，顯示正常肝組織曲線位于病變部位曲線上方，而病變部呈在40-60KeV時呈輕度上升型曲線，在60KeV之后曲線平直，提示病變部主要為無明顯強(qiáng)化的脂肪組織（圖6、7）；圖8、圖9 靜脈期病變部與正常肝能譜曲線比較，均呈下降型曲線，但病變部曲線低于正常背景肝，且走勢平緩，說明病變部靜脈期有血流（圖8、9）.

表1 肝局限性脂肪沉積病灶部位

結(jié) 果

2.1 病灶部位肝局限性脂肪沉積病灶發(fā)生部位見表1。37例病灶分別位于S4段背側(cè)15例（40.54%）、鐮狀韌帶附著部14例（37.84%）、S1段4例、S2段2例、S7段2例。從表中可見肝局限性脂肪沉積主要發(fā)生在S4段背側(cè)（15例）和鐮狀韌帶附著部（14例），S1段、S2段和S7段均較少見，其他部位肝局限性脂肪沉積很少發(fā)生。

2.2 病灶大小肝局限性脂肪沉積病灶平均直徑大小及分布見表2。37例病灶大小為8mm-27mm，平均14.8mm。其中S4段背側(cè)病灶偏大，15例病灶直徑均≥10mm，10例（66.67%）均≥20mm；鐮狀韌帶附著部病灶偏小，14例病灶直徑均＜20mm，其中8例（57.14%）＜10mm；S1段和S2段病灶都偏小，直徑均＜20mm；S7段2例病灶直徑均≥20mm。

3.3 病灶形態(tài)根據(jù)病灶的形態(tài)可將37例分為斑片狀、結(jié)節(jié)狀和索條狀三型，各型部位分布見表3。S4段背側(cè)病變共15例，病灶主要為結(jié)節(jié)狀（9例60%）和斑片狀（5例33.33%），僅1例病灶為索條狀；鐮狀韌帶附著部病變共14例，多為節(jié)結(jié)狀（12例 85.71%），斑片狀僅2例（2例 14.28%）；S1段4例和S2段2例病變均為節(jié)結(jié)狀； S2段的2例均為斑片狀。本組資料中，節(jié)結(jié)狀病灶共27例（72.97%），多分布于鐮狀韌帶附著部、S4段背側(cè)和S1段；斑片狀病灶共9例，多位于S4段背側(cè)、鐮狀韌帶附著部，S2段少見；索條狀病灶僅1例，且位于S4段背側(cè)。

3.4 病灶邊緣在增強(qiáng)CT掃描中，按病灶邊緣是否清楚，將37例病灶分為邊緣清楚、部分邊緣清楚兩種類型。其中邊緣清楚的病灶32例，分別位于S4段背側(cè)14例（43.75%）、鐮狀韌帶付著部12例（37.5%）、S1段4例（12.5%）和S2段2例（6.25%）；部分邊緣清楚的病灶5例，分別位于鐮狀韌帶附著部2例（40%）、S7段2例（40%）和S4段背側(cè)1例（20%）。S4段背側(cè)15例中，14例（93.33%）病灶的邊緣清楚，僅1例（6.67%）病灶邊緣部分清楚；鐮狀韌帶附著部14例中，12例（85.71%）病灶的邊緣清楚，僅2例（14.29%）病灶邊緣部分清楚；S1段4例（100%）和S2段2例（100%）均病灶邊緣清楚；S7段的2例（100%）均病灶邊緣部分清楚。

2.5 病灶密度及動態(tài)變化CT平掃中，37例病灶均表現(xiàn)為局限性均勻低密度影，CT值低于周邊的肝實質(zhì)。增強(qiáng)后動脈期病灶均未見強(qiáng)化，靜脈期和實質(zhì)期病灶無或極輕微的均勻強(qiáng)化，較CT平掃增加5Hu左右，這是病灶靜脈血管內(nèi)對比劑的容積效應(yīng)結(jié)果，但仍低于周邊的背景肝實質(zhì)。CT平掃+增強(qiáng)掃描復(fù)查，對比前后病灶的部位、大小、形態(tài)、密度及強(qiáng)化等，37例病灶均無明顯的變化。其中1例MRI及能譜CT檢查均提示為局限性脂肪沉積，經(jīng)正常肝與病變部的能譜曲線比較表現(xiàn)為典型的局限性脂肪沉積曲線（圖1-9）。

討 論

3.1 肝局限性脂肪沉積的概念肝脂肪沉積是指肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)球形脂肪滴的增多，其脂質(zhì)重量超過肝臟的5%，這種脂肪滴包括大脂肪滴和小脂肪滴，前者能使細(xì)胞核偏離，一般在肝臟內(nèi)脂肪沉積量大于30%時，US、CT等影像學(xué)就可以診斷為重度脂肪肝或脂肪沉積[4,5]。而肝局限性脂肪沉積癥又稱局限性脂肪肝，是指因多種原因?qū)е戮窒扌愿螌嵸|(zhì)內(nèi)脂質(zhì)過多，在US、CT、MRI等影像學(xué)中與背景肝實質(zhì)形成明顯的回聲、密度和信號的對比差異。

表2 肝局限脂肪沉積病灶大小及分布

圖10-圖12 第1次CT檢查 CT平掃于S4段背側(cè)見一結(jié)節(jié)狀低密度灶（圖10）,增強(qiáng)動脈期無明顯強(qiáng)化（圖11），靜脈期病灶輕度強(qiáng)化（圖12）；圖13-圖15 4個月后第2次CT檢查 CT平掃及增強(qiáng)后S4段背側(cè)病灶完全與前次檢查比較無明顯變化.（圖13-15）；

3.2 肝局限性脂肪沉積的發(fā)生機(jī)制正常肝臟為肝動脈和門靜脈雙重血供，肝動脈血流量少壓力高，門靜脈血流量大壓力低，肝靜脈是肝臟的回流靜脈，它們之間相互關(guān)聯(lián)、共同維持著肝臟血流動力學(xué)的平衡[6]。自1982年Itai等在肝臟動態(tài)增強(qiáng)CT掃描中發(fā)現(xiàn)動脈期灌注異常現(xiàn)象之后[7]，1984年Matsui等經(jīng)動脈門靜脈造影（conputed tomography during arterial portography，CTAP）進(jìn)一步證實這種灌注異常的區(qū)域無門靜脈血流[8]，目前已經(jīng)明確正常的肝臟除了門靜脈回流血外，還存在臍靜脈、胰十二指腸靜脈、胃右靜脈、膽囊靜脈、迷走靜脈等“第三肝流入道”的靜脈引流區(qū)域，肝局限性脂肪沉積的發(fā)生正與這些靜脈回流密切相關(guān)，即這些回流靜脈的血液內(nèi)高脂質(zhì)和高蛋白質(zhì)含量，是導(dǎo)致肝局限性脂肪沉積的主要原因[9-12]。本組37例資料研究發(fā)現(xiàn)，除S1段4例病變具有獨立的肝靜脈回流和S7段2例病變原因不明外，其中31例（83.78%）病變均位于胰十二指腸靜脈回流的S4段背側(cè)（15例）、臍靜脈回流的鐮狀韌帶附著部（14例）、胃右靜脈回流的S2段（2例）。

表3 肝局限性脂肪沉積病灶形態(tài)及分布

表4 肝局限性脂肪沉積病灶邊緣情況及分布

3.3 肝局限性脂肪沉積的CT表現(xiàn)通過本組37例資料研究發(fā)現(xiàn)，肝局限性脂肪沉積的CT表現(xiàn)具有下列特征性。（1）部位特征：病灶部位頗具特征性，其中29例（78.38%）是位于上述異位靜脈引流的的區(qū)域，分別胰十二指腸靜脈回流的S4段背側(cè)15例（51.71%）、臍靜脈回流的鐮狀韌帶付著部14例（48.28%）。(圖1-3)（2）大小、形態(tài)及邊緣特征：病灶最大直徑不超過27mm、平均直徑14.8mm左右；形態(tài)多為結(jié)節(jié)狀27例（72.97%）、斑片狀9例（24.32%），索條狀少見僅1例（2.70%）；32例（86.49%）病灶邊緣清楚，僅5例（13.51%）邊緣部分清楚；（3）密度及動態(tài)變化特征：CT平掃病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或斑片狀均勻低密度影、密度低于周邊背景肝實質(zhì)，增強(qiáng)后病灶無強(qiáng)化或極輕微的強(qiáng)化；動態(tài)觀察和定期復(fù)查，病變無明顯變化(圖10-15)；（4）能譜CT曲線特征：動脈期局限性脂肪沉積能譜曲線與正常肝實質(zhì)相反，呈上升型曲線，但始終位于背景肝曲線的下方；而靜脈期曲線呈下降型，仍低于正常肝實質(zhì)曲線。這種能譜曲線能否視為局限性脂肪沉積的特征，有待于病例數(shù)量積累和進(jìn)一步研究。

3.4 臨床意義當(dāng)CT顯示肝臟上述特定部位的結(jié)節(jié)狀或斑片狀局限性低密度病灶時，首先想到肝臟局限性脂肪沉積癥可能，但需與下列肝臟占位性病變相鑒別。（1）肝血管平滑肌脂肪瘤：瘤內(nèi)含有不同程度的脂肪組織，密度不均勻，無特定的發(fā)生部位，6.7%可以是多發(fā)性，并可發(fā)生惡變[13-15]，這些均與本病的表現(xiàn)不同。（2）肝細(xì)胞癌：高分化肝細(xì)胞癌常合并脂肪沉積，增強(qiáng)后脂肪結(jié)構(gòu)顯示不清，僅從影像學(xué)檢查很難與本病區(qū)分[4]，肝細(xì)胞癌臨床多有乙肝、肝硬化、AFP升高等表現(xiàn)。而局限性脂肪沉積具有發(fā)病部位和動態(tài)觀察無變化等特征。（3）肝細(xì)胞腺瘤：多與長期口服避孕藥和Ⅰ型糖尿病有關(guān)，瘤內(nèi)常合并脂肪沉積和出血是其特征，但CT能夠測出脂肪組織的不到10%[16-19]，一般借助病史和CT表現(xiàn)特點，兩者鑒別不難。（4）轉(zhuǎn)移瘤：結(jié)節(jié)狀脂肪沉積病灶易與轉(zhuǎn)移瘤混淆，尤其發(fā)生在S1段缺少部位特征的病變，如不結(jié)合臨床及動態(tài)觀察很容易漏診[20,21]。（5）肝脂肪瘤：較少見，有完整的包膜，CT表現(xiàn)為邊緣清楚、密度均勻、增強(qiáng)后也無明顯強(qiáng)化等特征，測量 CT值為-80—-120HU，明顯低于肝局限性脂肪沉積癥，根據(jù)這些特征可以作出明確診斷[22]。

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CT Diagnosis of Local Liver Fat Deposition*

WANG Cheng-lin, CHENG Lin, ZHANG Zi-qin, et al. Department of Medical Imaging,Perking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

ObjectiveTo investigate the mechanism of local fatty deposition in the liver,characteristics of CT apparence and clinical significance.Materials and Methods37 cases which have been reported with the limitations of fat deposition in liver by CT examination from January 2008 to August 2011 were chosen. Among 37 cases, there were 23 males and 14 females, with the average age of 47.1 years old. By using Aquilion 16-slice spiral CT machine,the liver was examined from the top diaphragm to the right lower edge with CT scan and contrast enhanced scan. Results showed 37 cases all met the CT diagnostic criteria.ResultsOf the 37 cases which have been diagnosed with the limitations of fat deposition in liver, the lesion sites were reported located in the dorsal side of S4 (15 cases), the falciform ligament adhere to the liver (14 cases), S1 segment (4 cases), S2 segment (2 cases), and S7 segment (2 cases). The sizes of lesion are from 8mm to 27mm, with an average of 14.8mm. Liver lesions located in the dorsal side of the S4 segment are mainly nodular lesions (9 cases) and patchy lesions (5 cases),and the falciform ligament attached to the liver are mostly classified as nodular lesions (12 cases). 32 cases have been reported with well-defined lesion edges and the other 5 cases with partially well-defined edges. CT enhancement scan showed no evidence of enhancement in the arterial phase in 37 cases. The spectrum curves of local fat deposition was downward in arterial phase, and in venous phase, the curve significantly upward, but still lower than the curve of normal liver parenchyma. In addition, re-examination using both plain CT scan and contrast enhancement CT scan showed no significant changes to the lesions.ConclusionThe limitation of fat deposition in the liver mainly related to the ectopic venous drainage. It’s not difficult to diagnose this disease if based on characteristics of the CT appearance. However, it is important to rule out other similar space-occupying lesion in liver. Periodic re-examination plays a crucial role in this case.

liver; limitations; fat deposition; X-ray Computed; tomography; CT Spectral imaging

R814.42；R575

A

吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床科研專項資助項目（編號：2008-84-F）

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.001

王成林，男，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)主任醫(yī)師，擅長于腫瘤和罕見病少見病的影像學(xué)診斷，對肝臟疾病的CT和MRI診斷有較深研究。

王成林

2011-05-28