遼寧省沈陽醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院暨遼寧鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院放射科（遼寧 調(diào)兵山 112700）

韓洪軍 徐學(xué)權(quán) 黃 越任科研 姚以剛

腎盂癌的多層螺旋CT診斷及其評價

遼寧省沈陽醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院暨遼寧鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院放射科（遼寧 調(diào)兵山 112700）

韓洪軍 徐學(xué)權(quán) 黃 越任科研 姚以剛

目的 探討腎盂癌的多層螺旋CT表現(xiàn)和診斷價值。資料與方法 對21例腎盂癌患者進(jìn)行多層螺旋CT檢查，包括平掃、常規(guī)三期增強(qiáng)以及多層螺旋CT尿路成像。結(jié)果所有患者CT平掃圖像均顯示為腎盂內(nèi)的軟組織腫塊，增強(qiáng)后腫塊未見明顯強(qiáng)化。尿路成像顯示為腎盂內(nèi)的不規(guī)則形充盈缺損。結(jié)論多層螺旋CT檢查已成為診斷腎盂癌的一種有價值的方法。

腎腫瘤；腎盂；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；診斷

腎盂癌是起源于尿路上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤，多為移行細(xì)胞癌，僅有極少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，該腫瘤占腎臟惡性腫瘤的7-1O%[1]。診斷方法常用靜脈腎盂造影和超聲檢查， 隨著多層螺旋CT的臨床普及，該檢查已成為一種有價值的診斷方法。筆者搜集了我院近年來經(jīng)多層螺旋CT檢查及手術(shù)病理證實(shí)的21例腎盂癌，結(jié)合文獻(xiàn)對其多層CT表現(xiàn)和診斷價值作出分析和評價，旨在提高對該病的診斷水平。

材料及方法

21例患者，19例為男性，2例為女性，年齡不等，臨床癥狀均表現(xiàn)為無痛性血尿，病程長短不一。所有患者均進(jìn)行64層螺旋CT檢查，設(shè)備為GE lightspeed VCT ct99，掃描條件為：140Kv、200mA、層厚1.25mm、層間隔1.25mm、螺距比0.984：1。分別進(jìn)行常規(guī)平掃及三期增強(qiáng)掃描，包括皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期，皮質(zhì)期根據(jù)血管智能跟蹤技術(shù)，當(dāng)所監(jiān)測的血管內(nèi)造影劑濃度達(dá)到80Hu時，即開始進(jìn)行掃描，監(jiān)測血管多選擇腎門水平的腹主動脈；實(shí)質(zhì)期為皮質(zhì)期后30秒；排泄期多延遲到5分鐘左右；如果排泄期腎盂內(nèi)造影劑顯示效果較差時，則再追加一組更長時間的延遲掃描。采集原始軸位圖像，然后傳至隨機(jī)所帶的ADW4.3工作站，進(jìn)行后處理，根據(jù)腎盂內(nèi)造影劑的多少及診斷需要，分別進(jìn)行VR重組、曲面成像及MPR多平面重組，即所謂的多層螺旋CT尿路成像，英文縮寫MSCTU，并對相應(yīng)的血管進(jìn)行多層CT重建，即CT血管造影，英文縮寫CTA,所有病例均由兩名以上的高年資醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)分析。

結(jié) 果

本組21例患者均行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷報告均為乳頭狀移行上皮細(xì)胞癌，未有鱗狀上皮細(xì)胞癌。

根據(jù)CT表現(xiàn)，分為腎盂內(nèi)腫塊型和腫塊浸潤型，其中前者為15例，表現(xiàn)為位于腎盂內(nèi)的軟組織腫塊，平掃與腎實(shí)質(zhì)呈等密度，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，腎盂變小，排泄期VR、曲面成像和MPR重組表現(xiàn)為腎盂腔內(nèi)的充盈缺損，輸尿管通暢，腔內(nèi)未見充盈缺損。后者6例，除表現(xiàn)為腎盂內(nèi)腫物外，還可見輸尿管上段管壁增厚，管腔變窄。排泄期，輸尿管內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損（見圖1-5）。

討 論

1.1 腎盂的解剖及腎盂癌的病理腎實(shí)質(zhì)分為腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)兩部分。而腎皮質(zhì)主要位于腎臟淺層，三層腎被膜下方。腎髓質(zhì)位于腎臟深層，由許多小的集合管道形成腎錐體，多個腎錐體的尖端形成朝向腎竇的腎乳頭，腎乳頭頂端有乳頭孔，形成的尿液由此進(jìn)入腎竇內(nèi)的腎小盞，2-3個腎小盞再匯合成一個腎大盞，而2-3個腎大盞再集合成一個前后扁平約呈漏斗狀的腎盂。腎盂是連接腎臟與輸尿管的重要交通。其表面覆蓋的是尿道上皮，主要為移行上皮細(xì)胞，少量為鱗狀上皮細(xì)胞。該處惡性腫瘤多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，亦可為息肉樣，實(shí)性成分約占1/5.瘤細(xì)胞分化和基底部浸潤程度在不同個體可有很大差別。腫瘤有單發(fā)，亦有多發(fā)，大小不等。因腎盂壁肌層較薄，且周圍淋巴組織豐富，一旦腫瘤侵破肌層，就可發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，又因腎盂與輸尿管鄰近，有時腫瘤可向輸尿管蔓延。腎盂鱗狀細(xì)胞癌罕見，多與長期尿石、感染等刺激有關(guān)[2、3]。

圖1-5 為腎盂癌侵犯輸尿管患者，圖1為CT平掃M(jìn)PR冠狀位重組,左側(cè)腎盂內(nèi)可見一乳頭狀軟組織密度腫塊，突向腎盂內(nèi)，與周圍腎實(shí)質(zhì)呈等密度，二者間分界不清(白箭)。圖2:為CT平掃M(jìn)PR矢狀位重組，可見腫塊(白細(xì)箭)壓迫腎門結(jié)構(gòu)(白粗箭)。圖3皮質(zhì)期，腫塊強(qiáng)化不明顯，其強(qiáng)化幅度明顯低于腎皮質(zhì)(黑箭)。圖4:排泄期，可見腎盂及腎盞內(nèi)有造影劑充盈(黑細(xì)箭)，腫塊呈低密度(黑粗箭)。圖5:排泄期矢狀位，可見輸尿管腔內(nèi)充盈缺損影(白箭)。圖6-12為另一腎盂癌患者，圖6為CT平掃示，腎盂腔內(nèi)類圓形軟組織密度腫塊(白箭)。圖7、8分別為實(shí)質(zhì)期和排泄期，腫塊(黑箭)未見強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，可見細(xì)蒂。圖9、10、11分別為排泄期VR、曲面成像和MPR重組圖像，即尿路成像，可見右側(cè)腎盂內(nèi)充盈缺損影，輸尿管開口端呈杯口狀(白箭)。圖12為腎動脈血管成像，可見右腎上極低血供區(qū)(白箭)，提示腫瘤于皮質(zhì)期強(qiáng)化不明顯。

1.2 腎盂癌的多層螺旋CT表現(xiàn)從1998年多層螺旋CT問世以來，短短幾年，其探測器數(shù)量成倍增長，特別是隨64層螺旋CT的大量臨床應(yīng)用，使大覆蓋掃描成為現(xiàn)實(shí)，應(yīng)用其強(qiáng)大后處理技術(shù)，可從多角度、多平面進(jìn)行觀察[3]，提高腎盂癌術(shù)前診斷率，經(jīng)過郝楠馨[5]等人研究認(rèn)為CT檢查應(yīng)被列為腎臟腫瘤常規(guī)檢查手段。本組21例患者均進(jìn)行了后處理，其CT表現(xiàn)分為腎盂內(nèi)腫塊型和腫塊浸潤型，主要表現(xiàn)為腎盂腔內(nèi)的軟組織腫塊（見圖6），平掃時其密度高于尿液，而與周圍腎實(shí)質(zhì)密度接近，邊界模糊。腫瘤周圍腎竇內(nèi)脂肪受壓，正常腎乳頭結(jié)構(gòu)消失，如果向腎門方向發(fā)展時，可因腫塊過大阻塞腎盞開口和輸尿管起始部，造成腎積水。增強(qiáng)掃描于皮質(zhì)期時，腫瘤與正常髓質(zhì)強(qiáng)化程度大致相同，明顯低于皮質(zhì)強(qiáng)化程度。有時可見點(diǎn)狀腫瘤血管影位于腫瘤內(nèi)部，當(dāng)腫瘤向皮質(zhì)緣侵犯時，局部皮質(zhì)變薄，并可表現(xiàn)為外凸征象，此時提示腎皮質(zhì)受累。該期腎盂腔內(nèi)及輸尿管內(nèi)變化幾乎不能顯示。進(jìn)入實(shí)質(zhì)期（見圖7）后，隨腎髓質(zhì)的強(qiáng)化，腫瘤與腎髓質(zhì)的分界因密度差異，顯示十分清楚，該期可看到真正腫瘤輪廓，可因腫瘤供血管的多少，表現(xiàn)為不同程度強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)一般都含有壞死腔，表現(xiàn)為明顯低密度不強(qiáng)化灶。進(jìn)行MPR重組后，可在矢狀位或冠狀位圖像上測量腫塊上下徑，并可了解腫瘤在腎盂內(nèi)的浸潤情況及運(yùn)用隨機(jī)軟件粗略的計算腫瘤的體積，對于腫瘤術(shù)前評估很有意義。排泄期，腎實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度下降，腫瘤密度與腎實(shí)質(zhì)接近。但由于腫瘤的壓迫，造成集合系統(tǒng)梗阻，經(jīng)過腎臟過濾與重吸收后的造影劑，存留在腎盂內(nèi)（見圖8），由于此時腎實(shí)質(zhì)及腫瘤的強(qiáng)化高峰已過，與高密度的造影劑存在的密度差異在肉眼上其感官效果較佳，可以非常清新的顯示腫瘤的輪廓及腎盂的梗阻部位、范圍及積水量的多少，當(dāng)有輸尿管浸潤時，腔內(nèi)浸潤的大小及范圍即可清晰顯示了。通過VR、曲面成像、MPR及MIP重組圖像即多層螺旋CT的尿路成像（見圖9、10及12），它可從三位立體、冠狀位及矢狀位觀察，有利于多方位多角度的了解腫瘤的情況，特別是Oblique重組，可以把腫瘤360度旋轉(zhuǎn)觀察，其效果明顯好于傳統(tǒng)的靜脈腎盂造影，最重要的是可以將腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)與腎臟集合系統(tǒng)同時顯示在一個層面，更能有利于觀察腎盂癌對腎臟集合系統(tǒng)的侵犯程度。當(dāng)腎盂內(nèi)的造影劑充盈效果較差時，可以把延遲時間加到30分鐘以上，這樣追加的一組掃描，就可以使造影劑完全充填在擴(kuò)張的腎盂或輸尿管內(nèi)了。多層螺旋CT較之以往的螺旋CT在空間分辨率及時間分辨率上都有了質(zhì)的飛躍，通過增強(qiáng)檢查，可以粗略的了解患者即時的腎功能狀況，對評價腫瘤側(cè)腎臟的腎功能狀況及腎腫瘤區(qū)血供的情況（見圖11）是極為有利的，特別是它具有強(qiáng)大的CTA技術(shù)，可以立體的、全面的了解腫瘤的供血情況、正常血管是否存在受侵、管腔內(nèi)有無癌栓以及是否存在副腎動脈等血管變異，這些對患者的手術(shù)治療都是極有價值的，而且還可以通過雙側(cè)對比，檢測健側(cè)腎的代償情況[6-7]。

2.3 腎盂癌的鑒別診斷腎盂癌需與以下病變鑒別:①腎盂輕度積水與腎盂旁囊腫：腎盂積水延遲掃描后腎盂腔有對比劑充盈，特別是重建后圖像，可清晰顯示擴(kuò)張的腎盂，及梗阻的部位及原因；腎盂旁囊腫增強(qiáng)后無強(qiáng)化作用，測量CT值對診斷有幫助。②腎盂內(nèi)血塊：平掃時血凝塊高于腎盂癌，測CT值60-70Hu，增強(qiáng)無強(qiáng)化。③腎盂陰性結(jié)石：多層螺旋CT尿路成像可顯示充盈缺損常呈類圓形，邊緣光滑，數(shù)周后復(fù)查，結(jié)石因位置移動而變化或結(jié)石排出后充盈缺損消失。CT顯示結(jié)石密度仍高于軟組織，CT值在100Hu左右。④腎癌：腎癌及腎盂癌發(fā)展到較大時，可相互侵犯，鑒別相當(dāng)困難，且也較為重要，因存在腫瘤分期問題。但如果通過仔細(xì)鑒別，還是存在不同的。首先，腎癌的血供多較腎盂癌豐富，增強(qiáng)作用明顯，腫瘤內(nèi)在皮質(zhì)期多可見到微細(xì)迂曲的供血血管，而且腫瘤內(nèi)可見壞死及沙礫樣鈣化。而腎盂癌較少見以上征象；其次，腎癌由于是發(fā)源于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，其腫瘤的最大徑層面上顯示，腫瘤的發(fā)育中心位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，雖然腎盂大的腫瘤可呈同心性生長，腎實(shí)質(zhì)包繞在其周圍，少數(shù)也可偏心性侵犯腎竇及腎實(shí)質(zhì)，但它的腫瘤中心多位于腎盂側(cè)；再次，腎盂癌可致集合系統(tǒng)阻塞后影響腎功能，造成腎盂積水，腎癌少見；最后，當(dāng)腎癌發(fā)展到很大時，多呈膨脹性生長，特別是向皮質(zhì)緣膨脹，壓迫皮質(zhì)及其被膜，腎組織破壞明顯。⑤腎臟急性炎癥：腎臟的急性感染造成的急性腎乳頭壞死，一般沒有腎臟輪廓及形態(tài)的變化，腎盂腔大小正常，無腎積水改變，增強(qiáng)后表現(xiàn)為錐形或不規(guī)則形的非強(qiáng)化區(qū)，患者一般都具有明確的感染病史，經(jīng)過合理的治療后，復(fù)查CT可以恢復(fù)到正常改變。⑥先天變異的腎盞或漏斗部較少見，僅有形態(tài)的變化，強(qiáng)化密度均勻，同正常腎。⑦腎結(jié)核：與腎盂、腎盞癌不同的是后者的破壞更為不規(guī)則，且不伴膿腔形成[8-12]。

由于多層螺旋CT具有大范圍掃描、多方位重組等優(yōu)勢，利用多層螺旋CT后處理技術(shù)協(xié)助診斷，可以直觀的顯示病變[13]，將在腎盂癌的診斷中發(fā)揮越來越大的作用。充分發(fā)揮其功能優(yōu)勢，將會更好的為臨床服務(wù)，為患者解除痛苦。從而實(shí)現(xiàn)影像醫(yī)學(xué)的三項基本功能，即定位、定量及定性。

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Multi-Slice Spiral CT Diagnosis of Renipelvic Carcinoma and the Evaluation to It

HAN Hong-jun, Xu Xue-quan,HUANG Yue, et al. Department of Radiology, the Affiliated 4th Hospital of Shenyang Medical College, Diaobingshan Liaoning 112700, China

ObjectiveTo explore multi-spiral CT feature of renipelvic carcinoma and diagnostic value of multi-slice spiral CT to renipelvic carcinoma.MethodMulti-slice spiral CT examination, include CT plain scanning, three-phases contrast enhanced CT scanning and multi-slice spiral CT urography, was performed to 21 patients with renipelvic carcinoma.ResultsThe soft tissue masses in renal pelvis were displayed in the CT plain scanning images of all the patients and did not enhanced obviously after contrast enhanced CT scanning. Irregular filling defects were showed in urography images of renal pelvis.ConclusionMulti-slice spiral CT examination is a valuable method to the diagnosis of renipelvic carcinoma.

kidney neoplasms; renal pelvis; tomography; X-ray computed; diagnosis

R814.42；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.004

韓洪軍，男，醫(yī)學(xué)影像，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槊谀蛳导膊?、乳腺疾病的影像診斷。

韓洪軍

2011-06-03