西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院放射科 （陜西 西安 710003）

鄔小平 楊軍樂 銀小輝 徐 敏馬鳴岳 寧文德 高燕軍

MR及CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期及可切除性評(píng)估的價(jià)值*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院放射科 （陜西 西安 710003）

鄔小平 楊軍樂 銀小輝 徐 敏馬鳴岳 寧文德 高燕軍

目的 探討MR及CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期及可切除性評(píng)估的價(jià)值。方法回顧性觀察經(jīng)病理證實(shí)的25例胰腺癌患者的MR及CT表現(xiàn)，并與手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果MR診斷胰腺癌Ⅰ期12例，Ⅱ期11例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例；CT診斷胰腺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期12例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn), MR判斷Ⅰ期、Ⅱ期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.91%，85.71%，88.00%，83.33%，92.31%；83.33%，92.31%，88.00%，90.91%，85.71%。CT判斷Ⅰ期、Ⅱ期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為81.82%，85.71%，84.00%，81.82%，85.71%；83.33%，84.62%，84.00%，83.33%，84.62%。MR對(duì)胰腺癌術(shù)前分期的總的準(zhǔn)確率為88.00%。CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期的的準(zhǔn)確率為80.00%。結(jié)論MR及CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期及可切除性評(píng)估具有較高價(jià)值且MR優(yōu)于CT。

胰腺癌；磁共振成像；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

胰腺癌是臨床較為常見的高度惡性腫瘤。研究表明[1,2]該腫瘤5年生存率不足5%，而腫瘤直徑小于1cm的腫瘤及時(shí)切除輔以綜合治療5年生存率可為100%。提高患者生存率的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶、明確病變性質(zhì)以及病灶與周圍組織和鄰近血管的關(guān)系，從而采用合理科學(xué)的綜合治療。在各種影像學(xué)檢查方法中如何選取合理的檢查方法是臨床工作中較為常見的問題[3,4]。本研究回顧分析25例胰腺癌的MR及CT表現(xiàn)，并與術(shù)后病理對(duì)照，探討MR及CT對(duì)胰腺癌分期的診斷價(jià)值以及術(shù)前可切除性的評(píng)價(jià)價(jià)值。

資料與方法

1.1 臨床資料2007年1月至2010年11月行MR檢查并經(jīng)病理證實(shí)胰腺癌患者25例，其中胰頭部12例，胰頸部5例，胰腺體尾部8例。男性16例，女性9例，年齡41-78歲，中位年齡為58歲。

1.2 檢查方法MR GE1.5T Signa Excitetm 11.0超導(dǎo)磁共振掃描儀，八通道腹部相控陣表面線圈。所有患者常規(guī)T2WI、T1WI、DWI及3DFAST TOF SPGR掃描。參數(shù)如下：T2WI呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE(TR 6000ms，TE 105ms，層厚6mm，層間距1.5mm)；T1WI(TR 185ms,TE4.2ms，層厚6mm，層間距1.5mm)；DWI 單次激發(fā)SE-EPI(TR 1500ms，TE 63.2ms，層厚6mm，層間距1.5mm)，b值為800s/mm2；3D-FAST TOF SPGR（TR 4.2ms，TE1.5ms, 翻轉(zhuǎn)角=12，NEX=0.75，矩陣288x160,重建層厚4.4mm）。掃描時(shí)間：造影劑注射10s后開始掃描，每期掃描17s, 中間間隔3-5s用于換氣，3期共需時(shí)間約為59-61s, 必要時(shí)重復(fù)掃描，掃描范圍膈頂至雙腎下極平面，造影劑用量0.2mmol/kg，注射速度2.5-3ml/s，注射后用生理鹽水沖管。

圖1-5：男，65歲，胰腺癌。圖 1、2 CT 強(qiáng)化掃描,病灶邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻,輕度強(qiáng)化，脾動(dòng)脈受侵。圖3-5 MR強(qiáng)化,動(dòng)脈期為低信號(hào)，胰腺期及實(shí)質(zhì)期為不均勻輕度強(qiáng)化，病灶邊界清。圖6-10：女，73歲，胰腺癌。圖6、7 CT 強(qiáng)化掃描,病灶邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻,輕度強(qiáng)化，脾動(dòng)脈受侵包裹。圖8-10 MR強(qiáng)化,動(dòng)脈期為低信號(hào)，胰腺期及實(shí)質(zhì)期為不均勻輕度強(qiáng)化，脾動(dòng)脈及脾靜脈受侵包裹，病灶邊界欠清。

CT Philips Mx8000。檢查當(dāng)日空腹，掃描前飲水500-800ml，仰臥位掃描范圍膈頂至雙腎下極平面，平掃后行強(qiáng)化掃描，經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注歐乃派克80-100ml，流速2.5-3.0ml/s，動(dòng)脈期20-25s、胰腺期35-40s、門脈期75-80s。層厚3.2mm，螺距0.875，掃描時(shí)間0.5s/層，120KV，200MAS。

1.3 圖像分析圖像處理及觀察由兩位高年資醫(yī)師在MR AW4.2工作站及PHILPS Mx8000工作站進(jìn)行，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致，重點(diǎn)分析病灶與周圍組織的關(guān)系，并對(duì)病灶與胰周血管侵犯的程度進(jìn)行評(píng)分：5分，胰周血管明顯受侵完全包裹；4分，胰周血管明顯受侵接觸面≥1/2受侵血管的周長(zhǎng)；3分，胰周血管受侵,包裹面＜1/2受侵血管的周長(zhǎng)；2分，胰周血管可能受侵；1分，胰周血管未受侵。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)(UICC)胰腺癌分期（第六版）標(biāo)準(zhǔn)將胰腺癌分為：IA期：腫瘤局限于胰腺且直徑≤2cm，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；IB期：腫瘤局限于胰腺且直徑＞2cm,無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；ⅡA期：腫瘤侵犯胰腺周圍組織，但未累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；ⅡB期：腫瘤局限于胰腺且直徑≤2cm，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤局限于胰腺且直徑＞2cm，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯胰腺周圍組織，但未累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：腫瘤侵犯腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈（不能切除原發(fā)灶），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無論腫瘤大小及周圍侵犯，無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以術(shù)中手術(shù)觀察及術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 結(jié)果分析應(yīng)用SPSSl3.0軟件包分析MR及CT診斷胰腺癌分期Ⅰ期和Ⅱ期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并對(duì)MR及CT診斷胰腺癌分期總的準(zhǔn)確性行x2檢驗(yàn)。顯著性標(biāo)準(zhǔn)取P=0.05，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

結(jié) 果

胰腺癌的術(shù)前MR及CT分期主要是依據(jù)病灶的大小、鄰近血管是否受侵及程度、鄰近組織結(jié)構(gòu)是否受侵及程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（圖1-10）。本組研究MR和CT在評(píng)估靜脈血管受侵方面，3例靜脈血管與術(shù)中觀察不同，分別是：1例腸系膜上靜脈術(shù)前觀察評(píng)分為2分，術(shù)中觀察評(píng)分為3分；1例脾靜脈術(shù)前觀察評(píng)分為4分，術(shù)中觀察評(píng)分為3分；1例腸系膜上靜脈術(shù)前觀察評(píng)分為3分，術(shù)中觀察評(píng)分為4分。其余靜脈血管與術(shù)中觀察一致。CT在評(píng)估動(dòng)脈血管受侵方面一例脾動(dòng)脈術(shù)前觀察評(píng)分為4分，術(shù)中觀察評(píng)分為3分，其余動(dòng)脈血管與術(shù)中觀察一致；MR在評(píng)估動(dòng)脈血管受侵方面所有動(dòng)脈血管均與術(shù)中觀察一致。MR及CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期診斷與術(shù)中手術(shù)及病理結(jié)果對(duì)照見表1，MR及CT對(duì)胰腺癌Ⅰ期和Ⅱ期診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見表2。MR對(duì)胰腺癌術(shù)前分期總的準(zhǔn)確率為88.00%，CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期總的準(zhǔn)確率為80.00%，MR及CT對(duì)胰腺癌各期術(shù)前分期總的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.595，P=0.440）。

討 論

胰腺癌因起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，是目前臨床工作中較為常見的一種高度惡性的腫瘤。近年來，其發(fā)病率有了明顯的上升。研究表明[1,2]該腫瘤平均5年生存率不到5%，而直徑小于1cm的腫瘤5年生存率可為100%。胰腺癌的早期診斷、及時(shí)手術(shù)切除可以改善患者的預(yù)后。因此對(duì)胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確分期及手術(shù)可切除性的評(píng)估，從而采用合理科學(xué)的綜合治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查在胰腺癌的診斷及治療方案的選擇中有著非常重要的作用，如何選取合理的檢查是臨床工作中較為常見的問題。術(shù)前對(duì)胰腺癌分期的判斷常用的影像技術(shù)有超聲、CT及MRI。雖然對(duì)于各種檢查方法在判斷胰腺癌分期中的作用的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果尚有爭(zhēng)議[5-9]，但基本上認(rèn)同CT是最為有效的影像學(xué)診斷方法。

CT強(qiáng)化掃描特別是強(qiáng)化薄層掃描及重建在評(píng)估胰腺癌的分期及手術(shù)可切除性的評(píng)價(jià)方面具有一定的優(yōu)越性[10-12]。CT可以較準(zhǔn)確地對(duì)胰腺癌進(jìn)行術(shù)前分期，螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描已經(jīng)成為臨床上對(duì)胰腺病變的重要影像學(xué)檢查方法[13]。本組研究中有5例CT檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果不符：2例腫瘤局限于胰腺內(nèi)，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期為Ⅰ期，術(shù)中觀察及術(shù)后病理確定因有淋巴結(jié)受侵，分期為Ⅱ期；2例腫瘤周圍組織受侵，無腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈包裹及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，診斷為Ⅱ期，手術(shù)及病理確定腫瘤組織與對(duì)應(yīng)胰周組織尚有間隙未受侵，分期為Ⅰ期；1例因未顯示肝臟內(nèi)有異常病灶而腹腔干受侵包裹，診斷為Ⅲ期，手術(shù)及病理發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有轉(zhuǎn)移病灶，分期為Ⅳ期。

近年來由于MR動(dòng)態(tài)強(qiáng)化及相關(guān)成像技術(shù)的不斷發(fā)展，大大提高了MR發(fā)現(xiàn)病變、準(zhǔn)確分期及評(píng)價(jià)手術(shù)可切除性的能力。MR動(dòng)態(tài)強(qiáng)化后觀察病變組織區(qū)血管形態(tài)及病變組織鄰近結(jié)構(gòu)的變化可明顯提高腫瘤的分期診斷率。有學(xué)者報(bào)道，胰腺癌患者癌組織在DWI上呈均勻高信號(hào)，邊界較清楚[14]。MR還可動(dòng)態(tài)反映病變內(nèi)部的水分子運(yùn)動(dòng)及化學(xué)位移等狀況，有效結(jié)合功能與形態(tài)學(xué)[15-17]。由于MR可以很好地結(jié)合功能與形態(tài)學(xué)，在對(duì)胰腺癌進(jìn)行術(shù)前分期中有較高的準(zhǔn)確性。本組研究中僅有3例MR檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果不符：1例腫瘤局限于胰腺內(nèi)，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期為Ⅰ期，術(shù)中觀察及術(shù)后病理確定有淋巴結(jié)受侵，為Ⅱ期；1例腫瘤局限于胰腺內(nèi)無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前分期為Ⅰ期，術(shù)中觀察及術(shù)后病理確定因胰周組織受侵無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期為Ⅱ期；1例腫瘤與周圍組織受侵無腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈包裹及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷為Ⅱ期，手術(shù)及病理確定腫瘤組織與對(duì)應(yīng)胰周組織尚有間隙未受侵分期為Ⅰ期。

本組研究結(jié)果表明MR及CT對(duì)胰腺癌各期術(shù)前分期總的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.595，P=0.440）。盡管CT因其掃描速度快、密度分辨率也較高并且能進(jìn)行多期掃描而被廣泛應(yīng)用于胰腺癌的診斷、鑒別診斷、術(shù)前分期及手術(shù)可切除性的評(píng)估。MRI具有無輻射、軟組織分辨率高、多參數(shù)及多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，也還能進(jìn)行多期掃描及功能成像，隨著MRI的不斷改進(jìn), 其作用受到越來越多的重視。MR在判斷淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特別是肝內(nèi)小的轉(zhuǎn)移灶方面優(yōu)于CT。

表1 MR及CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期與病理結(jié)果對(duì)照（n=25）

表2 MR及CT對(duì)胰腺癌術(shù)前分期敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值（100%）

總之，CT及MR在胰腺癌的術(shù)前分期及手術(shù)可切除性評(píng)價(jià)方面都具有較高的價(jià)值，MR更優(yōu)于CT。

1.Wolfgang S, Ahmed BS, Claus K, et al. Pancreatic adenocarcinoma[J].Eur Radiol, 2007, 17(3): 638-649.

2.Ariyama J, Suyama M, Ogawa, et al.The detection and prognosis of small pancreatic carcinoma[J]. Int J Pancreatol, 1990, 7(1):37-47.

3.趙瓊惠, 張小明, 曾南林, 等.GD-DTPA 3D FSPGR MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在胰腺癌診斷和術(shù)前可切除性評(píng)估中的價(jià)值[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(3): 301-306.

4.Ichikawa T, Erturk SM, Motosugi U,et a1. High-b value diffusionweighted MRI for detecting pancreatic adenocarcinoma：preliminary results[J]. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(2): 409- 414.

5.Kala Z, Válek V, Hlavsa J, et al.The role of CT and endoscopic ultrasound in pre-operative staging of pancreatic cancer[J]. Eur J Radiol, 2007, 62(2):166-169.

6.Soriano A, Castells A, Ayuso C, et al. Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99(3): 492-501.

7.楊紅, 錢家鳴, 楊愛明, 等.不同影像學(xué)方法在胰腺癌診斷中的價(jià)值與比較[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2010,1(2):137-140.

8.Buchs NC, Chilcott M, Poletti PA, et al. Vascular invasion in pancreatic cancer: imaging modalities,preoperative diagnosis and surgical management[J]. World J Gastroenterol, 2010, 21(16):818-831.

9.楊勇, 徐健, 魏夢(mèng)綺, 等. 16例慢性胰腺炎誤診為胰腺癌CT征象分析及文獻(xiàn)回顧[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(1):76-79.

10.姜華, 趙明祥. 螺旋CT三期增強(qiáng)掃描及后處理對(duì)胰腺癌的診斷及術(shù)前分期的價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(6):782-784.

11.Manak E,Merkel S,Klein P.Resectability of pancreatic adenocarcinoma: Assessment using multidetector-row computed tomography with multiplanar reformations[J]. Abdom Imaging, 2009,34(1):75-80.

12.張悅，龔靜山，溫曉玲，等. 多層螺旋CT在團(tuán)注法增強(qiáng)的胰腺成像中的評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志，2007, 5（1）：35-37.

13.王錦祥，周曉初. 腫塊型胰腺炎與胰頭癌的鑒別診斷[J].罕少疾病雜志，2010，17（4）：45-47.

14.趙瓊惠, 張小明, 曾南林, 等. GD-DTPA 3D FSPGR MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在胰腺癌診斷和術(shù)前可切除性評(píng)估中的價(jià)值[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(3): 301-306.

15.Matsuki M, Inada Y, Nakai G, et al.Diffusion-weighted MR imaging of pancreatic carcinoma[J]. Abdom Imaging,2007,32(4):481-483.

16.Fattahi R, Balci NC, Perman WH, et al. Pancreatic diffusion-weighted imaging(DWI): comparison between mass-forming focal pancreatitis(FP),pancreatic cancer(PC) , and normal pancreas[J]. J Magn Reson Imaging,2009,29(2):350-356.

Value of MR and CT in Preoperative Staging and Resectability Assessment of Pancreatic Carcinoma*

WU Xiao-ping, YANG Jun-le, YIN Xiao-hui, et al. Department of Radiology, the affiliated Xi’an city central hospital of Xi’an Jiao Tong University, Xi’an 710003,China

ObjectiveTo explore the value of MR and CT in preoperative staging and resectability assessment of pancreatic carcinoma.MethodsThe CT and MR imaging data of 25 patients with pathologically confirmed pancreatic carcinoma were retrospectively analyzed and compared to the operation and pathological findings.ResultsBased on MR images, the tumor was dividend into stage I (12 cases), stage II (11 cases), stage III (1 cases)and stage IV (1 cases). Based on CT images￡?the tumor was dividend into stage I (11 cases), stage II (12 cases),stage III (2 cases) and IV (0 cases). Take pathological findings as the gold standard. The incidence of sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of MR assessment for preoperative staging of pancreatic carcinoma were 90.91%, 85.71%, 88.00%, 83.33%, 92.31% for stage II, and 83.33%,92.31%, 88.00%, 90.91%, 85.71% for stage II. The incidence of sensitivity, specificity,accuracy, positive predictive value and negative predictive value of CT assessment for preoperative staging of pancreatic carcinoma were 81.82%, 85.71%, 84.00%, 81.82%, 85.71% for stage I, and 83.33%, 84.62%, 84.00%, 83.33%, 84.62% for stage II. The total incidence of accuracy of MR assessment for preoperative staging of pancreatic carcinoma was 88.00%, and the total incidence of accuracy of CT assessment for preoperative staging of pancreatic carcinoma was 80.00%.ConclusionCT and MR have considerable value in preoperative staging and resectability assessment of pancreatic carcinoma. The value of MR is higher than the value of CT.

pancreatic carcinoma; magnetic resonance imaging; tomography; X-ray computed

R445.2；R73

A

西安市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（編號(hào)：2009c1）

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.002

鄔小平，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)镸RI影像診斷。

鄔小平

2011-06-22