廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510120）

陳鏡聰 李新春 陳妙玲趙康艷 曾慶思 鄧 宇

縱隔少見惡性腫瘤的CT及PET/CT診斷

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510120）

陳鏡聰 李新春 陳妙玲趙康艷 曾慶思 鄧 宇

目的 探討縱膈少見惡性腫瘤的CT及PET/CT表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷率。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的縱膈少見惡性腫瘤28例，28例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，其中5例一周內(nèi)行18-FDGPET/CT檢查。 結(jié)果 28例中，男24 例，女4例，平均年齡42歲。包括胸腺癌9例，上皮來源性惡性腫瘤9例，生殖源性腫瘤7例，惡性孤立性纖維瘤、惡性節(jié)細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例。CT平掃為單發(fā)巨大等低密度軟組織影，平均大小為8.3 cm，3例病灶內(nèi)見脂肪影，4例病灶中央伴斑點(diǎn)狀鈣化；3例呈圓形或卵圓形，25例呈分葉狀；25例邊緣不清，3例邊緣尚清晰；增強(qiáng)呈中度或明顯強(qiáng)化，8例伴壞死無強(qiáng)化區(qū)。5例縱膈及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例胸膜轉(zhuǎn)移，8例胸腔積液，1例胸椎骨轉(zhuǎn)移。PET的SUV值平均12.4（范圍4.7-17.8）。結(jié)論縱膈少見惡性腫瘤多具有惡性腫瘤的共同特征，CT表現(xiàn)多無特征性，但CT檢查能清晰顯示腫瘤大小、密度、邊緣及對(duì)周圍組織的侵犯，SUV值呈高攝取，CT與PET/CT相互結(jié)合有助于提高診斷率。

惡性腫瘤；縱膈；計(jì)算機(jī)斷層；PET/CT

縱膈少見惡性腫瘤僅占胸部腫瘤的3%[1]，臨床缺乏特異性，極易誤診。術(shù)前CT及PET/CT檢查在縱膈腫瘤診斷中具有重要價(jià)值。本文總結(jié)了28例縱膈少見惡性腫瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本類疾病的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，為臨床選擇合適的治療方案及療效評(píng)價(jià)提供客觀信息。

材料與方法

1.1 臨床資料收集本院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的28例少見縱膈惡性腫瘤，其中25例行手術(shù)治療，3例穿刺活檢。包括胸腺癌9例，上皮來源性腫瘤9例，惡性生殖源性腫瘤7例，其他少見惡性腫瘤3例。25例患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、氣促、胸悶、氣短及胸痛。3例患者無任何臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。惡性生殖細(xì)胞瘤7例中2例AFP明顯升高（39012ng/ml，77395ng/ml），5例未行AFP檢查。

1.2 CT檢查方法使用東芝Aqulion 16排多層螺旋CT(Toshiba，Japan）對(duì)所有患者行胸部平掃及增強(qiáng)掃描，具體掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流30-90mAs。視野（FOV）320mm×320mm，采集矩陣512×512，采集層厚為2mm，圖像層厚7mm。增強(qiáng)掃描使用濃度為300mg/ml的非離子碘對(duì)比劑，劑量為1.1-1.2ml/kg，采用高壓注射器以3.2ml/s 的速率注射。

1.3 18-FDG-PET/CT掃描28例中5例患者于CT檢查完一周內(nèi)采用GE公司Discovery ST 進(jìn)行全身PET-CT掃描。圖像采集方法應(yīng)用3D（PET 每個(gè)床位2min）或2D（每個(gè)床位3.5min）采集受檢者圖像：CT條件為140kV，120mAs，層厚3.75mm，螺距0.875。

結(jié) 果

2.1 縱膈惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)及病理類型28例患者中，男性24例，女性4例，平均年齡約42歲（范圍16-73歲）。胸腺癌9例（3例鱗狀細(xì)胞癌、2例高分化癌、4例病理無分型），其中男8例，女1例。上皮來源性腫瘤9例（3例神經(jīng)內(nèi)分泌癌、2例小細(xì)胞癌，低分化腺癌、類癌、鱗狀細(xì)胞癌及未分化癌各1例）其中男8例，女1例。生殖源性腫瘤7例（2例內(nèi)胚竇瘤、2例惡性畸胎瘤，胚胎癌及無性細(xì)胞瘤各1例、1例未分型）其中男6例，女1例。其他少見腫瘤3例（惡性孤立性纖維瘤、惡性節(jié)細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例），其中男2例，女1例。

2.2 縱膈少見惡性腫瘤的CT表現(xiàn)胸腺癌9例，4例位于前縱膈左側(cè)，3例位于前縱膈右側(cè)，2例居中瘤體均主要位于前上縱膈。最長(zhǎng)徑約6-14cm，7例密度較均勻，2例見低密區(qū)；2例伴多發(fā)點(diǎn)狀、殼狀鈣化影，均不同程度強(qiáng)化，3例見多發(fā)壞死無強(qiáng)化區(qū)，基本與周圍組織分界不清，3例包繞周圍血管，1例見胸腔積液。1例縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例胸膜轉(zhuǎn)移。

上皮來源性惡性腫瘤9例，7例位于前縱膈，1例位于中縱膈，1例位于后縱膈。腫瘤最長(zhǎng)徑為7-16cm，平掃密度大部分不均勻，1例鱗狀細(xì)胞癌中見斑點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)后8例不均勻強(qiáng)化，1例較均勻強(qiáng)化，2例見壞死無強(qiáng)化區(qū)。4例縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例淋巴結(jié)壞死，1例胸腔積液，1例胸椎椎體轉(zhuǎn)移，1例小細(xì)胞癌中，病灶位于中后縱膈，與周圍組織分界不清，增強(qiáng)中度強(qiáng)化（圖1、2）。

圖1、2 女，63歲，小細(xì)胞癌，后縱隔見一軟組織腫塊，與周圍組織分界不清，圖1：CT平掃密度均勻；圖2：增強(qiáng)動(dòng)脈期中度強(qiáng)化。圖3-5 女，18歲，無性細(xì)胞瘤，右上后縱隔旁一腫塊，分葉狀，圖3：平掃密度均勻，與縱隔分界不清，圖4：增強(qiáng)中度強(qiáng)化，圖5：瘤細(xì)胞彌漫分布，大小較一致，瘤細(xì)胞胞漿豐富，外界清楚，有團(tuán)塊狀的核染色質(zhì)，間質(zhì)纖維帶見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成(HE，2×100)。圖 6-8 男，73歲，惡性孤立性纖維瘤，左側(cè)縱隔實(shí)性腫物，邊界光滑，分葉狀，與縱隔分界清楚，圖6：平掃密度尚均勻，周圍肺組織受壓，圖7：增強(qiáng)腫塊輕度強(qiáng)化，圖8：PET/CT上見一巨大腫瘤內(nèi)伴結(jié)節(jié)樣濃聚影，最大SUV介于2.9-4.7之間。

生殖源性惡性腫瘤7例，6例位于前中縱膈，1例位于后上縱膈，腫瘤最長(zhǎng)徑為6-15cm，密度大部分不均，邊界大部分不清，增強(qiáng)后不同程度強(qiáng)化，3例見壞死無強(qiáng)化區(qū)，3例侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)。惡性畸胎瘤主要為實(shí)性腫塊，2例均見脂肪，4例見胸腔積液。1例無性細(xì)胞瘤位于后縱膈，邊界清晰，平掃密度均勻，增強(qiáng)較均勻強(qiáng)化，腫塊侵犯椎管致髓外硬膜外軟組織腫塊（圖3-5）。

其他罕見惡性腫瘤3例：惡性孤立性纖維瘤、惡性節(jié)細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤及硬化性脂肪肉瘤各1例，2例位于前縱膈，1例位于后縱膈，最長(zhǎng)徑約9-17cm，邊界大部分清晰，平掃密度不均勻，1例見囊性密度，1例見鈣化及分隔，增強(qiáng)均不同程度強(qiáng)化，2例伴中量胸腔積液。1例惡性胸膜纖維瘤位于前中上縱膈，邊界光滑，周圍肺組織明顯受壓，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化（圖6-8）。

2.3 縱膈少見惡性腫瘤的PET-CT表現(xiàn)28例患者中5例行PET-CT檢查，SUV值平均值為12.4（范圍從4.7-17.8），腫瘤均見攝取增加和異常濃聚，3例見腫瘤與相鄰組織和血管脂肪間隙消失。

討 論

縱膈少見惡性腫瘤組織來源及種類繁雜，早期多無明顯癥狀，給臨床診斷及治療帶來很多困難。文獻(xiàn)報(bào)道其組織學(xué)來源主要有：胸腺、神經(jīng)源性、生殖源性、上皮源性、間葉組織來源及其他不明來源的少見惡性腫瘤，其中來源于胸腺的惡性胸腺癌最常見。有關(guān)惡性胸腺癌CT表現(xiàn)報(bào)道較少，一般位于前縱膈。Kyung[2]等研究發(fā)現(xiàn)胸腺癌腫塊較大，可伴出血、鈣化及囊變，易侵犯臨近組織，蔓延到胸腔內(nèi)以及常發(fā)生胸腔外轉(zhuǎn)移，可伴有縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大及膈神經(jīng)麻痹等。本組9例瘤體均位于前縱膈，且腫塊較大，但未見明確囊變，2例鈣化，1例縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例胸膜轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

縱膈上皮細(xì)胞癌來源不明，既不來源于縱膈器官也不是來源縱膈外的轉(zhuǎn)移瘤，且無肺及食管相關(guān)腫瘤病史，文獻(xiàn)報(bào)道較少。當(dāng)縱膈發(fā)現(xiàn)巨大腫瘤，不均勻強(qiáng)化并出現(xiàn)壞死，周圍組織受浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，排除常見縱膈惡性腫瘤后，應(yīng)提示縱膈上皮細(xì)胞癌可能。本組9例病理未明確組織來源，未見其它部位原發(fā)腫瘤病史，其中6例腫塊密度不均，增強(qiáng)不同程度強(qiáng)化，4例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例胸椎轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查均診斷為惡性占位，與文獻(xiàn)報(bào)道符合，確診尚需病理證實(shí)。

縱膈生殖性腫瘤主要發(fā)生于前縱膈，少數(shù)起源于后縱膈。主要包括胚胎癌、精原細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、混合型生殖細(xì)胞瘤及絨毛膜上皮癌[3]。CT表現(xiàn)為前中、上縱膈的巨大實(shí)性腫塊，邊緣欠規(guī)整，增強(qiáng)掃描為不均勻輕度強(qiáng)化，多數(shù)腫瘤內(nèi)伴多發(fā)片狀壞死區(qū)，侵犯周圍組織[4]。本組6例位于前縱膈，1例位于后縱膈，2例伴脂肪，均未見鈣化；6例邊緣呈分葉狀，均為中度強(qiáng)化，2例伴少-中量胸腔積液，1例侵犯椎管。內(nèi)胚竇瘤在成人和兒童均有發(fā)病[5]，被認(rèn)為來自多能性原始生殖細(xì)胞[6]，縱膈內(nèi)胚竇瘤十分罕見，國(guó)內(nèi)僅見個(gè)案報(bào)道[7、8]。縱膈內(nèi)胚竇瘤與胚胎中卵黃囊的組織相似，年輕男性多見。Tailuman等報(bào)道該病患者體液、血清及腦脊液的甲胎蛋白均升高，有參考意義。本文2例內(nèi)胚竇瘤均為年輕男性，均位于前縱膈。CT平掃密度不均，均伴胸腔積液，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。1例AFP明顯升高（39012ng/ml），另一例未行AFP檢查?？v膈畸胎瘤中約3.0%-14.1%為惡性，約占縱膈腫瘤的1.0%-3.6%。本組2例CT表現(xiàn)為前中、上縱膈較大實(shí)性腫塊，2例均可見脂肪，增強(qiáng)掃描為不均勻輕度強(qiáng)化，其內(nèi)伴無強(qiáng)化壞死區(qū)，侵犯周圍組織，縱膈、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT對(duì)無脂肪的惡性畸胎瘤難以診斷。

縱膈胚胎癌及無性細(xì)胞瘤非常罕見。本文各有1例患者。無性細(xì)胞瘤表現(xiàn)為右上后縱膈單發(fā)分葉狀軟組織腫塊，呈分葉狀，密度均勻，與周圍組織器官分界不清，鄰近胸膜增厚。誤診為神經(jīng)源性腫瘤?；顧z證實(shí)為無性細(xì)胞瘤。

來源于縱膈的惡性孤立性纖維瘤少見[9]，本組1例CT顯示縱膈巨大實(shí)性分葉狀腫塊，與周圍組織分界消失，增強(qiáng)稍強(qiáng)化，CT表現(xiàn)無特征，術(shù)前診斷困難，本例誤診為肺肉瘤。

發(fā)生在后縱膈的惡性節(jié)細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤較少見。腫瘤較易出現(xiàn)壞死、出血、囊變，可能因腫塊較大、供血相對(duì)不足或血管變性導(dǎo)致。異位嗜鉻細(xì)胞瘤大多血供豐富，多數(shù)動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化與大動(dòng)脈同步，部分有引流血管，病理證實(shí)細(xì)胞團(tuán)之間有豐富血竇，此征象為本病特征之一[10]。本組1例，為中后縱膈巨大實(shí)性占位伴多發(fā)囊狀低密區(qū)及散在點(diǎn)狀鈣化影，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，與動(dòng)脈血管基本同步強(qiáng)化，基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

硬化性脂肪肉瘤極為罕見，本組1例有較多脂肪伴少量實(shí)性組織，增強(qiáng)后實(shí)性部分強(qiáng)化，術(shù)前診斷比較容易。

PET/CT多用在CT 定性困難的患者，惡性腫瘤多表現(xiàn)為放射性異常濃聚，而絕大部分良性病灶不攝取FDG或較少攝取。SUV( 標(biāo)準(zhǔn)攝取值)如果大于2.5、病變周邊模糊、邊緣呈分葉一般為惡性腫瘤的特點(diǎn)。SUV小于2.5者，病灶呈結(jié)節(jié)片狀或塊狀、絮狀、楔形或條狀病灶，一般認(rèn)為是良性病變。本文5例PET/CT檢查中，SUV最大值均大于2.5，放射性異常濃聚，結(jié)合形態(tài)學(xué)改變術(shù)前均診斷為惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道PET/CT對(duì)惡性腫瘤的診斷較CT或者PET靈敏度和特異度明顯升高[11]。

總之，縱膈少見惡性腫瘤組織來源復(fù)雜，除少數(shù)腫瘤(如胸腺癌、脂肪肉瘤及有脂肪的惡性畸胎瘤)具有較明顯CT征象，術(shù)前CT可提示診斷外，其它組織來源的惡性腫瘤多表現(xiàn)為體積較大、伴壞死液化，易侵犯鄰近脂肪 及周圍組織，增強(qiáng)不均勻呈中度強(qiáng)化，但組織學(xué)診斷尚需依靠病理及免疫組化。

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CT and PET/CT in the Diagnosis of Rare Malignant Mediastinal Tumor

CHEN Jing-cong, LI Xin-chun, CHEN Miao-ling, et al. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou Guangdong 510120, China

Malignant tumor; Mediastinum; X-ray computed; PET/CT

R734.5；R814.42；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.014

陳鏡聰，男，廣東梅州人，在讀研究生。

李新春

[Absrtact]ObjectiveTo investigate CT and PET-CT features of rare malignant mediastinal tumor and improve the preoperative diagnosis rate.Methods28 cases with rare malignant mediastinal tumor confirmed pathologically were retrospectively analyzed. Plain CT scanning and contrast enhancement were performed to all cases, and 18-FDG-PET/CT was performed to 5 cases within a week among them.ResultsAmong all 28 cases, 24 cases were male and 4 cases were female. The average age of patients was 42 years old. All cases were categorized into 6 different tissue sources including thymic carcinoma (n=9), malignant tumors originating from epithelial cells (n=9), tumors originating from germ cells (n=7),malignant solitary fibroma (n=1), malignant pheochromocytoma of Ganglion cells (n=1),sclerosing liposarcoma (n=1). Plain CT scanning showed the single, large and isodense or hypodense mass. The average size was 8.3 cm. Fat density areas were found in 3 cases and stippled calcifications could be seen in 4cases. The masses were round or oval in 3 cases and lobulated in 25 cases. 25 cases showed ill-defined edges, and 3 cases showed fairly welldefined edges. All cases showed moderate or obvious enhancement, and 8 cases also showed zones of necrosis which were not enhanced. 5 cases showed mediastinal and hilar lymph node metastasis, and 2 cases showed pleural metastasis. Hydrothorax was showed in 8 cases, and thoracic bone metastasis was showed in 1 case. The average SUV value was 12.4￡¨ranges were 4.7-17.8).ConclusionRare malignant mediastinal tumors have common features with malignant tumors. CT features of rare malignant mediastinal tumors are not specific, but CT examination can show the size, density, edge and invision to surrounding tissues. The SUV value was highly intaked. It helps to improve the diagnostic rate by combining CT with PET/CT.

2011-04-15