廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510010）

歐陜興 李小榮

腰椎手術(shù)失敗綜合癥的CT表現(xiàn)*

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510010）

歐陜興 李小榮

目的 探討腰椎手術(shù)失敗綜合癥的CT表現(xiàn)及其與臨床癥狀的關(guān)系。方法回顧性分析2009年1月至2011年5月共21例行椎板切除手術(shù)后失敗綜合癥患者的臨床癥狀及CT檢查的影像學(xué)資料。結(jié)果硬膜外瘢痕及粘連16例、硬脊囊受壓7例、椎管及側(cè)隱窩狹窄13例、椎間盤再膨出或突出7例及椎體滑脫2例、無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)2例。結(jié)論硬膜外瘢痕粘連形成是術(shù)后失敗綜合癥的主要原因，薄層CT及多平面重建可清楚了解腰椎椎板側(cè)切手術(shù)后椎間盤及椎管情況，尤其是對(duì)硬膜外瘢痕的定位及觀察具有較大的意義，可為臨床治療提供重要的影像信息。

腰椎手術(shù)失敗綜合癥；CT；硬膜外瘢痕

腰椎手術(shù)失敗綜合癥（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）是指在行腰椎椎板切除術(shù)或椎間盤摘除減壓術(shù)后仍殘留相應(yīng)的癥狀和體征，如腰部、臀部或下肢的頑固性疼痛或其他不適癥狀，或雖有暫時(shí)緩解而后又出現(xiàn)癥狀甚至加重。FBSS發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為10%-40%[1]。Thomson S[2]等對(duì)100例FBSS患者與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病及纖維肌肉痛患者術(shù)后對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)FBSS患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯低于其它組別，治療費(fèi)用明顯高于其它組別。因此探討FBSS的原因及如何預(yù)防FBSS成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本文通過(guò)回顧性分析本院2009年1月至2011年5月共21例腰椎間盤突出行椎板切除術(shù)后復(fù)查的住院患者及門診患者的臨床癥狀及CT、MRI資料，探討CT在腰椎手術(shù)失敗綜合癥的診斷價(jià)值及其癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系。

資料與方法

1.1 臨床資料根據(jù)臨床癥狀及手術(shù)史，診斷FBSS患者21例，男13例，女8例，年齡21-72歲，平均年齡41±30歲。4例患者術(shù)后無(wú)明顯不適，21例均有輕度腰痛癥狀，15例輕度腱反射減弱、臀腿酸麻，12例仍有較重下肢放射痛及麻木等臨床癥狀，13例直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。4例仍不能從事日常生活，較術(shù)前無(wú)明顯改善。

1.2 CT掃描和圖像重建采用西門子雙源CT(Somatom Definition)掃描儀，掃描范圍：L2至S1椎體水平，掃描方向：從頭向足側(cè)，掃描參數(shù)：管電壓120K，管電流370mAs，探測(cè)器準(zhǔn)直2×32×0.6mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33秒/圈，矩陣512×512。使用Siemens Medical Solutions圖像工作站，行多層面重建（MPR）分別重建出平行于L1-S1各椎間盤的橫軸位像及矢狀面像，層厚2mm，層距2mm。

結(jié) 果

21例患者中，主要CT表現(xiàn)有：硬膜外瘢痕及粘連16例：表現(xiàn)為椎板切除處軟組織密度與硬膜及神經(jīng)根粘連，分界不清；硬脊囊受壓7例、椎管及側(cè)隱窩狹窄13例、椎間盤再膨出或突出7例及椎體滑脫2例。無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)2例，CT結(jié)果見(jiàn)表1。

討 論

隨著對(duì)腰椎間盤突出癥病因和病理過(guò)程認(rèn)識(shí)的不斷深入及手術(shù)指征的確定，手術(shù)方法的選擇和手術(shù)技巧均有了很大的改進(jìn)，但手術(shù)效果卻始終不盡如人意。腰椎手術(shù)失敗綜合癥（FBSS）成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量最主要的因素之一。

3.1 FBSS的原因多數(shù)與手術(shù)失誤有關(guān)，但亦可發(fā)生在一次正確的手術(shù)之后。從術(shù)前診斷評(píng)估、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中的處理及術(shù)后恢復(fù)鍛煉的各個(gè)環(huán)節(jié)均可能導(dǎo)致FBSS的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)對(duì)此作了詳細(xì)的分析，主要包括：①定位失誤、多節(jié)段病變或雙側(cè)病變導(dǎo)致術(shù)中病變遺漏忽略物理檢查，或?qū)τ跋駲z查如CT及MRI觀察不細(xì)致，容易造成手術(shù)定位錯(cuò)誤，或者人為擴(kuò)大了手術(shù)范圍，致使手術(shù)失敗率上升。②原有椎管狹窄未解決或繼發(fā)椎管狹窄 部分患者術(shù)前就已存在椎管狹窄，但術(shù)者只注意椎間盤突出而忽略了椎管狹窄的存在，而忽略了側(cè)隱窩狹窄。③術(shù)中神經(jīng)根、硬膜及馬尾神經(jīng)損傷。④術(shù)后椎間盤感染。Pande[3]報(bào)道繼發(fā)性腰椎間盤炎發(fā)生率為0.1%-0.3%。⑤術(shù)后繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)或相關(guān)退行性骨改變⑥粘連性蛛網(wǎng)膜炎、硬膜外及神經(jīng)根周圍纖維增生和瘢痕化 硬膜外瘢痕的發(fā)病機(jī)理又稱硬膜外纖維化，指在硬膜外腔手術(shù)的涉及范圍內(nèi)形成瘢痕或組織纖維化，是機(jī)體的修復(fù)反應(yīng)。

3.2 硬膜外瘢痕與FBSS的關(guān)系Fritsch等統(tǒng)計(jì)顯示FBSS中約60%為硬脊膜外瘢痕組織過(guò)度增生、粘連所致[1]。硬膜外瘢痕增生是FBSS的重要原因之一，North RB、Campbell認(rèn)為硬膜外瘢痕增生占FBSS的5%-24%，尤其是經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)的發(fā)生率約為14%-33%[4]。本資料中，CT及MRI受檢者中觀察到硬膜外瘢痕及粘連分別占61.9%、77.7%，超出國(guó)內(nèi)外報(bào)道的比例。引起硬膜外瘢痕的原因很多，其中包括：手術(shù)暴露范圍，術(shù)中硬膜外血管的出血，硬膜的撕裂，術(shù)后硬膜外血腫形成，硬膜外異物，以及術(shù)后深部感染、椎間盤炎, 腰椎不穩(wěn)等[4]。

表1 28例FBSS患者CT檢查結(jié)果

圖1 L4左側(cè)椎板切除術(shù)后1年CT：硬膜外瘢痕形成，椎管及左側(cè)隱窩變窄；圖2 L5左側(cè)椎板切除術(shù)后半年CT：硬膜外瘢痕及粘連形成，左側(cè)隱窩變窄及神經(jīng)根包繞，椎間盤再突出；圖3 L5左側(cè)椎板切除術(shù)后3月CT：術(shù)區(qū)血腫形成，脊髓及神經(jīng)根粘連；圖4 L5左側(cè)椎板切除術(shù)后2年CT：硬膜外纖維化；圖5 L5右側(cè)椎板切除術(shù)后1月CT MPR圖：椎管內(nèi)積氣，硬膜外粘連，右側(cè)隱窩變窄及神經(jīng)根受壓；圖6 L5左側(cè)椎板切除術(shù)后1年CT MPR圖：椎板切除處硬膜外瘢痕形成。

3.3 腰椎手術(shù)失敗綜合癥的影像學(xué)診斷CT掃描是腰椎手術(shù)前后較普及、常規(guī)的檢查方法。術(shù)前可觀察椎間盤突出程度、其與硬膜囊神經(jīng)根的關(guān)系及椎體骨質(zhì)增生及退變情況等，對(duì)椎間盤突出伴有鈣化及椎間盤積氣化有很高的敏感性和特異性[6]，術(shù)后可觀察椎板切除后繼發(fā)性骨性椎管的變化及硬膜外血腫及粘連。MRI具有良好的軟組織分辨力，可清楚地顯示椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)及多種病理改變，如神經(jīng)根被包繞、椎管狹窄及硬脊膜損傷等，在對(duì)硬膜外瘢痕或纖維化的顯示上明顯優(yōu)于CT。但當(dāng)硬膜囊前方的瘢痕組織與椎間盤分界不清時(shí)，鑒別兩者仍有相當(dāng)困難。既往研究認(rèn)為CT及MRI在診斷硬膜外瘢痕或纖維化主要有以下幾個(gè)要點(diǎn)[7、8]：①以硬膜外椎板切除側(cè)較多見(jiàn)，邊緣粘連不清，包繞硬脊膜囊及神經(jīng)根，牽拉移向切口處。②硬膜外瘢痕或纖維化密度與黃韌帶、神經(jīng)根相近，CT密度高于硬脊膜囊, 而低于椎間盤組織。③CT增強(qiáng)掃描尤其是MRI Gd-DPTA增強(qiáng)掃描對(duì)硬膜外瘢痕或纖維化顯示具有重要的意義：CT增強(qiáng)后硬膜外瘢痕可有輕至中度強(qiáng)化。而Gd-DPTA增強(qiáng)后,瘢痕組織早期即呈均勻的明顯異常增強(qiáng),其內(nèi)被包繞的神經(jīng)根及再膨出/突出的椎間盤不增強(qiáng)，表現(xiàn)為強(qiáng)化的瘢痕及周圍組織內(nèi)呈低密度和低信號(hào)的無(wú)強(qiáng)化區(qū)。有報(bào)道MRI Gd增強(qiáng)后診斷硬膜外瘢痕準(zhǔn)確率達(dá)95%[9]。

綜上，我們認(rèn)為硬膜外瘢痕粘連形成是術(shù)后失敗綜合癥的主要原因，薄層CT及多層面重建檢查可清楚了解腰椎椎板側(cè)切手術(shù)后椎間盤及椎管情況，尤其是對(duì)硬膜外瘢痕的定位及觀察具有較大的意義，可為臨床治療提供重要的影像信息。

1.FritshEW,Heisiel J,RouppS.The failed back surgery syndrome: reasons,a report of 182 operative treatments[J]. Spine,1996,21:626-633.

2.Thomson S, Jacques L. Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome[J].Pain practice the official journal of World Institute of Pain, 2009, 9(3):206-215.

3.Pande KC, Pande SK, Babhnl Kar SS,etal. Anatypical presentation of tuberculosis of the spiae[J]. Spinal Coral,1996,19(3):208.

4.North RB, Campbell JN, James CS, et al. Failed back surgery syndrome:5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation[J].Neurosurgery,1991,28:685-691.

5.Songer MN, Rauschning W, Carson EW,et al. Analysis of peridural scar formation and its prevention after lumbar laminotomy and discectomy in dogs[J]. Spine,1995,20:571-580.

6.Bundshuh CV,Stein L,Slusser JH,et al. Distinguishing between scar and recurrent dis cherniated disc in postoperative patients: value of contrast enhanced CT and MR imaging[J].Am J Neuroradio,1990,11:949-958.

7.溫志波,曾盛,梁文. 1腰椎間盤術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的CT分析(附80例報(bào)告)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1997,5(2):78-80.

8.王亞非. 腰椎間盤突出癥術(shù)后硬膜外纖維化CT表現(xiàn)[J]. 中華放射學(xué)雜志,1991,25:236.

9.舒仁義, 張霞萍. 腰椎間盤術(shù)后CT和MRI增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(7):1233-1234.

CT feature of Failed Back Surgery Syndrome*

OU Shan-xing, LI Xiao-rong. Department of Radiology, General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou Guangdong 510010, China

ObjectiveTo investigate CT feature of Failed Back Surgical Syndrome and the relationship between its symptoms and imaging manifestation.MethodsThe clinical symptoms and CT images of 21 patients with failed back surgery syndrome between January 2009 and May 2011 were retrospectively studied.Resultsepidural scar and conglutination(n=16), dural sac compression(n=7), stenosis of vertebral canal and lateral recess (n=13) ,intervertebral discs reherniation or protrusion(n=7), vertebral olisthy(n=2) and no any positive appearance(n=2).ConclusionsThe formation of epidural scar and conglutination is the main reason for FBSS. The condition of intervertebral disc and vertebral canal after laminectomy can be displayed by thin layer CT and MPR. It is greatly useful in the location and observation of epidural scar, which also can provide important imaging information for clinical treatment.

FBSS(failed back surgery syndrome ); CT; Epidural scar

R68；R814.42；R445.2

A

全軍醫(yī)學(xué)科研“十一五”B類課題項(xiàng)目（編號(hào)：06MB162）；廣東省中醫(yī)藥局基金項(xiàng)目（編號(hào)：060124）

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.018

歐陜興，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，科主任，主要從事CT、MRI診斷及非血管介入研究。

李小榮

2011-06-17