劉海燕 羅輝 劉海英

在當(dāng)今的臨床外科手術(shù)中，麻醉已經(jīng)是必不可少的操作之一，而行氣管內(nèi)插管術(shù)是臨床全身麻醉中的一項(xiàng)不可或缺的重要技術(shù)，這一方式已經(jīng)不僅僅被廣泛應(yīng)用于麻醉的實(shí)施，同時(shí)還對(duì)于ICU病房重癥患者進(jìn)行呼吸循環(huán)的搶救復(fù)蘇治療中有著重要意義[1]。但是在進(jìn)行臨床麻醉操作時(shí)往往會(huì)由于常見(jiàn)一些問(wèn)題例如未經(jīng)上呼吸道防御功能篩選，氣管插管后細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道，以及必需的侵入性操作等，這都極易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)呼吸道感染，目前院內(nèi)的感染已經(jīng)成為了院內(nèi)最為常見(jiàn)的問(wèn)題需要加以嚴(yán)格管控[2]。呼吸道感染一般分為上呼吸道感染與下呼吸道感染。其中上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之間的急性炎癥的總稱(chēng)，是最常見(jiàn)的感染性疾病，下呼吸道感染則是最常見(jiàn)的感染性疾患，在對(duì)呼吸道感染進(jìn)行治療時(shí)必須明確導(dǎo)致感染的病原體以選擇有效的抗生素[3]。本文為探討研究呼吸道感染以及麻醉的相關(guān)因素之間的關(guān)系以及相應(yīng)的有效預(yù)防措施，抽取了本院2007年4月至2011年1月間進(jìn)行的臨床手術(shù)麻醉的患者231例，并將患者的臨床治療、護(hù)理、感染發(fā)生情況進(jìn)行了臨床監(jiān)測(cè)以及回溯式綜合調(diào)查分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年4月至2011年1月間進(jìn)行的臨床手術(shù)麻醉的患者231例為研究對(duì)象，患者中包括男139例，女92例;患者的年齡區(qū)間為29～62歲，平均年齡為(45.1±7.9)歲;患者的麻醉時(shí)間為1.9～3.6 h，平均麻醉時(shí)間為(2.9±0.5)h;所有患者的手術(shù)時(shí)間為1.7～2.9 h，平均手術(shù)時(shí)間為(2.1±0.4)h;患者均采取了氣管插管麻醉。

1.2 感染判別標(biāo)準(zhǔn)及分組 患者在行氣管插管麻醉方法之前均進(jìn)行了肺功能測(cè)定，結(jié)果顯示無(wú)咳嗽和咯痰且肺部無(wú)啰音，影像則顯示未發(fā)現(xiàn)肺部存在異常感染癥狀及X線感染征狀，所有患者的血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)目也都小于10×109/L。感染患者均符合按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中下呼吸道感染的診斷指標(biāo)篩檢出的上、下呼吸道感染病例。其中上呼吸道感染的臨床診斷依據(jù)為:發(fā)熱(＞38.0度超過(guò)2 d)，具備鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。下呼吸道感染則是指聲門(mén)以下的氣道感染，主要有急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎合并感染、支氣管擴(kuò)張癥合并感染。通常也包括肺炎。

所有231例患者被隨機(jī)分層法分為A、B、C三組各77例患者，患者間在年齡、性別、疾病類(lèi)型、病程與嚴(yán)重程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異等臨床一般性信息等方面相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具備臨床組間可比性。

1.3 儀器與方法 麻醉機(jī)包括4臺(tái)，分別為Drager2B 1臺(tái)，DragerFabius Tiro 2臺(tái)，木村FG-841臺(tái)，一次性病毒/細(xì)菌過(guò)濾器為英國(guó)Humid-Vent，一次性呼吸管道回路螺紋管則為德國(guó)造Luebeck。

所有231例患者分為3組并在如下方面進(jìn)行區(qū)別性麻醉方式具體如下:

A組共計(jì)77例，組內(nèi)分別被分為1組38例通過(guò)喉鏡經(jīng)氣體消毒劑消毒，2組39例使用喉鏡行普通消毒(即僅使用消毒液擦拭進(jìn)行消毒);

B組共計(jì)77例，組內(nèi)分別被分為1組38例在麻醉開(kāi)始前2 h給予了適量的抗生素，2組39例則在麻醉前未給予抗生素;

C組共計(jì)77例，組內(nèi)分別被分為1組38例使用一次性過(guò)濾器，2組39例則使用了復(fù)用式過(guò)濾器。

1.4 取樣方法 喉鏡采樣送檢使用無(wú)菌棉簽進(jìn)行樣品收集，過(guò)濾器取樣送檢則分別從患側(cè)與麻醉機(jī)側(cè)進(jìn)行樣品收集并置于心腦磷脂增菌肉湯之中進(jìn)行送檢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS13.00軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將氣管內(nèi)插管內(nèi)麻醉相關(guān)常見(jiàn)因素與呼吸道感染的發(fā)生率之間關(guān)系進(jìn)行分析研究，現(xiàn)將結(jié)果對(duì)比分析如表1?？梢?jiàn)在A組中使用經(jīng)氣體消毒劑消毒的A-1組與使用喉鏡行普通消毒的A-2組患者的細(xì)菌感染例數(shù)與下呼吸道感染例數(shù)相比存在顯著性差異，前者顯著低于后者;B組中使用抗生素的B-1組與麻醉前未使用抗生素的B-2組患者的細(xì)菌感染例數(shù)與下呼吸道感染例數(shù)相比存在顯著性差異，前者顯著低于后者;C組中使用一次過(guò)濾器C-1組與使用復(fù)用式過(guò)濾器的C-2患者的細(xì)菌感染例數(shù)與呼吸道感染例數(shù)相比存在顯著性差異，前者顯著低于后者。上述差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 呼吸道感染與麻醉相關(guān)因素關(guān)聯(lián)

3 討論

依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，院內(nèi)感染(Nosocomial Infection)是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，主要包括在住院期間發(fā)生的感染以及院內(nèi)獲得但出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已經(jīng)開(kāi)始或入院時(shí)已經(jīng)存在的感染。對(duì)于不具備明確潛伏期的感染，一般而言規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染[4]。

外科手術(shù)作為臨床重要的治療方法，往往都需要進(jìn)行麻醉操作，但是在麻醉的過(guò)程中以及麻醉后都無(wú)形中增加了患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)經(jīng)過(guò)對(duì)氣管插管全麻術(shù)后的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)氣管插管全麻手術(shù)患者的醫(yī)院感染率為11.79%，其中呼吸道感染占居感染發(fā)生的首位高達(dá)40%以上。呼吸道感染的發(fā)生不但會(huì)導(dǎo)致患者痛苦的額外增加，同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者的費(fèi)用支出，同時(shí)從病理上易導(dǎo)致患者的呼吸功能不全及并發(fā)影響其他器官功能，呼吸道感染嚴(yán)重患者還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于氣管內(nèi)插管麻醉方式而言，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)則意味著麻醉通氣時(shí)間越長(zhǎng)，從而增加了感染的發(fā)生率，這是由于機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)氣管纖毛造成的損傷程度呈正比，防御屏障的損壞則意味著防御感染作用的減弱，導(dǎo)致病原菌直接通過(guò)支氣管導(dǎo)管內(nèi)途徑直接輸送到下呼吸道而增加了感染機(jī)會(huì)增大[5]。

本文通過(guò)對(duì)本院2007年4月至2011年1月間本院進(jìn)行了臨床手術(shù)麻醉的患者231例，并將患者的臨床治療、護(hù)理、感染發(fā)生情況進(jìn)行了分組臨床監(jiān)測(cè)以及回溯式綜合調(diào)查分析。結(jié)果顯示在A組中使用經(jīng)氣體消毒劑消毒的A-1組與使用喉鏡行普通消毒的A-2組患者的細(xì)菌感染例數(shù)與下呼吸道感染例數(shù)相比存在顯著性差異，前者顯著低于后者;B組中使用抗生素的B-1組與麻醉前未使用抗生素的B-2組患者的細(xì)菌感染例數(shù)與下呼吸道感染例數(shù)相比存在顯著性差異，前者顯著低于后者;C組中使用一次過(guò)濾器C-1組與使用復(fù)用式過(guò)濾器的C-2患者的細(xì)菌感染例數(shù)與呼吸道感染例數(shù)相比存在顯著性差異，前者顯著低于后者。上述差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

綜上所述，氣管插管全麻仍是我國(guó)目前綜合醫(yī)院使用最廣泛的麻醉方式，但由于插管全麻患者溝通了支氣管樹(shù)與外環(huán)境的直接聯(lián)系，致使作為第一道防線的鼻道和口咽喉減弱了其抵御感染的作用，同時(shí)由于濕潤(rùn)氣流難于進(jìn)行致使了氣道過(guò)分干燥，同時(shí)進(jìn)行全麻手術(shù)的患者往往伴隨有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病致使自身基礎(chǔ)抵抗力差，這些因素都嚴(yán)重增加了氣管插管麻醉后呼吸道感染發(fā)生的幾率。臨床上麻醉手術(shù)所必需的專(zhuān)業(yè)設(shè)備及器械例如喉鏡、麻醉機(jī)以及相關(guān)附件的消毒、潔凈性與呼吸道感染發(fā)生幾率關(guān)系較大，臨床上為有效控制呼吸道感染的發(fā)生，應(yīng)考慮將麻醉所用的氣管導(dǎo)管、麻醉機(jī)等麻醉專(zhuān)用設(shè)備、器械進(jìn)行定期的消毒清潔，并使用一次性過(guò)濾器，喉鏡使用氣體消毒、在術(shù)前視情況適量給予抗生素等預(yù)防手段，逐漸實(shí)現(xiàn)控制和降低患者院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生率的要求。除了與上述研究因素有關(guān)，氣管插管全麻手術(shù)還同手術(shù)時(shí)間、切口類(lèi)型、原發(fā)疾病嚴(yán)重程度和免疫防御功能等有關(guān)，此外細(xì)菌的耐藥性、患者年齡、麻醉進(jìn)行時(shí)間、氣管插管的技術(shù)和拔管指征等因素，也都值得做進(jìn)一步探討。

[1]郝國(guó)明，朱紅軍，林祥偉，等.麻醉相關(guān)因素與下呼吸道醫(yī)院感染的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(5):509.

[2]季風(fēng)敏，孫秀華，尚淑平.呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院呼吸道感染的因素分析及對(duì)策.細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2008，14(23):122-123.

[3]朱風(fēng)芹.手術(shù)室醫(yī)院感染麻醉相關(guān)因素分析及預(yù)防.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(12):19-20.

[4]張玉蓮，盧曉娥，方陽(yáng)菊，等.重癥監(jiān)護(hù)室氣管切開(kāi)術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)因素研究.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(1):112-114.

[5]閻錫新，李帥，齊天杰，等.機(jī)械通氣患者氣管導(dǎo)管內(nèi)生物被膜生成及病原分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(7):501-504.